SURAT KETERANGAN NIKAH SIRRI

Yang bertanda tangan dibawah ini : menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

seseorang :

Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Pada hari ini Kamis Tanggal 29 Februari 2024 telah melaksanakan Akad Nikah
Siri dengan seorang dibawah ini :

Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama / Status :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang diwaleni oleh ………………….. bernama : …………………………………

dengan mas kawin ………………………………… dibayar kontan.

Demikian harap menjadikan maklum adanya.

Tasikmalaya, 29 Februari 2024.

Suami Istri Wali Ka. Ur. Kes. Ra

_____________ _____________ ______________ ________________

Saksi I Saksi II

_____________ _____________