SURAT PERNYATAAAN PEMBERIAN HAK ASUH ANAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SANIEM
Tempat/Tgl. Lahir : Batu Bara, 08 September 1992
Agama : Islam
Alamat : Bangko Lestari

Dengan ini menyerahkan hak asuh anak saya sepenuhnya dengan ikhlas dan rela tanpa menuntut di
kemudian hari kepada mantan suami saya :

Nama : RAMADANI
Tempat/Tgl. Lahir : Sudi Mengerti, 20 April 1990
Agama : Islam
Alamat : Bangko Sempurna

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebanarnya tanpa ada paksaan dari pihak lain,
serta saya tanda tangani di atas matrai dan di hadapan para saksi.

Bangko Lestari, 25 September 2021

Yang Menerima Hak Asuh Yang Memberi Hak Asuh

RAMADANI SANIEM

Saksi – Saksi :

1. …………………………. ( _________________ )

2. …………………………. ( ___________________ )