Kepada Yth.

Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
…………………….. *) (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar)
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai
Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

......................, ........................... 2022

(Pelamar)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah); 3. T
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

....................., ........................... 2022

Yang membuat pernyataan,

(Pelamar)

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat, tanggal lahir

Agama

Kewarganegaraan

Pendidikan Terakhir

Alamat

Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. D
emikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

......................, ........................... 2022

(Pelamar

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Kewarganegaraan :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

......................, ........................... 2022

(Pelamar

SURAT IZIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) :

NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Nomor Telp./Handphone :

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama :

NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Nomor Telp./Handphone :

Hubungan dengan pelamar :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

......................, ........................... 2022

(Pelamar)

(Suami/Istri/Orang Tua/Wali Pelamar