SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………….
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : ……………………………………….
KTP/KK, Nomor : ………………………………………
Alamat : ……………………………………..
……………………………………..
NO. Telp/HP : ……………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini
berstatus Jejaka, Perawan, Duda, Janda, saya akan melaksanakan perkawinan/pernikahan.
Dengan seorang bernama : …………………
Di Kantor Urusan Agama : …………………
Apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia
dituntut oleh yang berwajib dan tidak akan melibatkan aparat pemerintah yang membuat
pengantar perkawinan/pernikahan saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Gowa, 2024
Yang menyatakan

………………………………
Catatan,
1. Dipilih/dilingkari sesuai status
2.Dipilih untuk diisi
3.Ditanda tangani di atas materai Rp. 10.000,-