SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya belum
pernah menikah dengan siapapun baik secara agama maupun kantor urusan agama

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan saya
dengan :

Nama :

Tempat Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Status :

Alamat :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak
benar maka saya akan mempertanggung jawabkan sesuai dengan ketentuan undang-
undang yang berlaku dan tidak akan melibatkan aparat pemerintahan setempat yang
menandatangani surat pernyataan saya ini.

Bogor,.2015

Yang Menyatakan

Saksi-saksi :

1. .
2. . (.)

Mengetahui
KETUA RW KETUA RT./RW

(..) P3N RW (..)