SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Kewarganegaraan :

Agama :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor KK :

Menyatakan dengan sebenarnya dan bersumpah bahwa sampai saat ini status
saya Janda / Duda dan belum pernah menikah baik di KUA maupun di Catatan Sipil di
seluruh wilayah Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar / tidak sesuai dengan kenyataan
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku tanpa
melibatkan siapapun.

Surabaya,………………………….

Yang membuat Pernyataan

Saksi 1 Saksi 2
Materai

…………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………………………