SURAT PERNYATAAN IQRAL THALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
………………………………

Pada hari ini …………..tanggal …….Bulan …………..Tahun 2023, saya dalam keadaan sehat
badan sempurna akal tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, meluruskan permintaan yang
dimohon Pihak istri MENJATUHKAN THALAQ (......) (...............) kepada Istri saya :

Nama : ………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………
Agama : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
………………………………

Dari mulai saat ini dan seterusnya kami berdua sudah lepas tanggung jawab sebagai suami istri.

Demikian surat pernyataan Iqral Thalak ini kami buat dengan sebenarnya dana pa bila
kami berbuat hal – hal yang tidak diinginkan, kami siap dituntut sesuai hukum yang berlaku,
kepada pihak yang terkait agar mencari tahu dan ma’lum.

……………………….., …………….20…

Yang menerima Thalaq Yang menjatuhkan Thalaq

………………………. ……………………….

Saksi – saksi :

1. …………………………. (………………………..)

2. …………………………. (………………………..)

3. …………………………. (………………………..)