SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABDULLOH LUBIS
Alamat : Dsn. Trijaya RT.001 RW.001 Desa Sabajaya
Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
NIK : 3215091406550003
No. HP :-
Nama Kelompok Tani : Kobak Penjol
Sebagai pemberi kuasa, dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : NASRUDIN
Alamat : Dsn. Tamiang RT.010 RW.004 Desa Pisangsambo
Kec. Tirtajaya Kab. Karawang
NIK : 3215090303800004
No. HP :-
Nama Kelompok Tani : Kobak Penjol
Sebagai penerima kuasa, untuk mengambil pupuk bersubsidi atas nama saya.

Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Penebusan Pupuk Bersubsidi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Karawang, 17 Maret 2024
Mengetahui,
Pembuat Pernyataan Kepala Desa Pisangsambo

H. ABDULLOH LUBIS IRWAN JULIYANTO