SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : AGUS RIYANTO
NIK : 3301181902950001
Tempat, tanggal lahir : CILACAP, 19 FEBRUARI 1996
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan : SMK AR-RAHMANIAH BOGOR
Agama : ISLAM
Alamat : JL. H. MANSUR RT 01 RW 09 KEL. CIBEUNYING
KEC. MAJENANG, KAB. CILACAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya benar-benar bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Desa Cibeunying

pada tanggal 12 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

AGUS RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : AGUS RIYANTO
NIK : 3301181902950001
Tempat, tanggal lahir : CILACAP, 19 FEBRUARI 1996
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan : SMK AR-RAHMANIAH BOGOR
Agama : ISLAM
Alamat : JL. H. MANSUR RT 01 RW 09 KEL. CIBEUNYING
KEC. MAJENANG, KAB. CILACAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya akan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Desa Cibeunying

pada tanggal 12 Februari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

AGUS RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA HASIL PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini. Saya Bakal Calon Perangkat Desa
Karangreja Kecamatan Cupari, Kabupaten Cilacap:

Nama : AGUS RIYANTO

NIK : 3301181902950001
Tempat, tanggal lahir : CILACAP, 19 FEBRUARI 1996
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan : SMK AR-RAHMANIAH BOGOR
Agama : ISLAM
Alamat : JL. H. MANSUR RT 01 RW 09 KEL. CIBEUNYING
KEC. MAJENANG, KAB. CILACAP

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

A. Bersedia mengikuti seleksi pengangkatan perangkat desa tahun 2023

B. Jika hasil penetapan pengumuman saya tidak terpilih menjadi perangkat

desa, saya akan:

1. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas

ketidakpilihan saya sebagai perangkat desa.

2. Siap membantu dan mendukung perangkat desa terpilih dalam

melaksanakan semua program pembangunan desa demi memajukan
dan mensejahterakan masyarakat Desa Karangreja Kecamatan Cipari
Kabupaten Cilacap

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan

paksaan dari supapan atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Cilacap, 12 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

AGUS RIYANTO