SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Reza Pahlevhi
Tempat/Tgl. Lahir : Kuningan, 29 November 1997
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
No. HP : 0813 2236 1316

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

REZA PAHLEVHI
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Reza Pahlevhi
Tempat/Tgl. Lahir : Kuningan, 29 November 1997
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
No. HP : 0813 2236 1316

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

REZA PAHLEVHI
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sahril
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 08 April 1996
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

SAHRIL
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Sahril
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 08 April 1996
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

SAHRIL
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Lahmuddin
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 05 Maret 1976
Pendidikan : SMA Paket C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

LAHMUDDIN
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Lahmuddin
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 05 Maret 1976
Pendidikan : SMA Paket C
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

LAHMUDDIN
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Tuti Hardiyanti
Tempat/Tgl. Lahir : Mompang Julu, 02 Juli 1997
Pendidikan : SMK
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

TUTI HARDIYANTI
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Tuti Hardiyanti
Tempat/Tgl. Lahir : Mompang Julu, 02 Juli 1997
Pendidikan : SMK
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

TUTI HARDIYANTI
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Miswar
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 14 April 1986
Pendidikan : SMA Paket B
Jenis Kelamin : Lakir-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

MISWAR
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Miswar
Tempat/Tgl. Lahir : Aek Mata, 14 April 1986
Pendidikan : SMA Paket B
Jenis Kelamin : Lakir-laki
Alamat : Desa Aek Mata, Kec. Panyabungan, Kab. Mandailing Natal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. HP :

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Aek Mata, Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

MISWAR