SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NUR KHOZIN
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 21 Juli 1990
Pekerjaan : Mekanik
Agama : Islam
Alamat :Desa Trutup Dusun Klaseman RT 18. RW 06 Kecamatan
Plumpang Kabupaten Tuban

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya orang yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
dengan bukti kami memeluk Agama Islam yang merupakan sala satu agama yang di syahkan dan
diakui di Negara Republik Indonesia dan sampai saat ini selalu menjalankan dan melaksanakan
kewajiban-Nya yang diperintahkannya sesuai kemampuan saya.

Demikian surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ini dibuat tanpa ada paksaan
dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trutup, 6 Pebruari 2019

Yang menyatakan

M. NUR KHOZIN
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH MENGAMALKAN PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG – UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M. NUR KHOZIN
Tempat / tanggal lahir : Tuban, 21 Juli 1990
Pekerjaan : Mekanik
Agama : Islam
Alamat : Desa Trutup Dusun Klaseman RT 18. RW 06 Kecamatan
Plumpang Kabupaten Tuban

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan
menggunakan pancasila sebagai Dasar Negara dan undang – undang dasar Negara kesatuan
republic Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara kesatuan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta saya bersedia didenda
berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan tidak benar.

Trutup, 6 Pebruari 2019

Yang menyatakan

M. NUR KHOZIN