SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Pagergunung
Kecamatan Pringsurat Kabupaten Temanggung,

Nama : Luthfianing Susanti

Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 30 April 1995
Alamat : RT 04 RW 03, Plaosan, Pagergunung, Pringsurat Temanggung
Agama : Islam

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
b. Menjalankan syariat agama yang saya anut

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, Juni 2023

Yang menyatakan

Luthfianing Susanti
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA
MELAKSANAKAN UUD RI 1945 SERTA MEMELIHARA DAN
MEMPERTAHANKAN KEUTUHAN NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL
IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Pagergunung
Kecamatan Pringsurat Kabupaten Temanggung,

Nama : Luthfianing Susanti

Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 30 April 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 04 RW 03 Plaosan, Pagergunung, Pringsurat Temanggung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila
2. Bahwa saya akan melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945
3. Bahwa saya siap memelihara dan mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Temanggung, Juni 2023

Yang menyatakan

Luthfianing Susanti
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
YANG BERSANGKUTAN SEJAK DIANGKAT MENJADI PERANGKAT
DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa Pagergunung
Kecamatan Pringsurat Kabupaten Temanggung,

Nama : Luthfianing Susanti

Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 30 April 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 04 RW 03 Plaosan, Pagergunung, Pringsurat Temanggung

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi penduduk dan bertempat tinggal
di Desa Pagergunung Kecamatan Pringsurat Kabupaten Temanggung sejak diangkat
menjadi Perangkat Desa.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Temanggung, Juni 2023

Yang menyatakan

Luthfianing Susanti
Lampiran : Satu bendel.
Perihal : Surat Permohonan
Kepada
Kepala Desa Pagergunung
Melalui Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Pagergunung
di tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Luthfianing Susanti
Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 30 April 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : RT 04 RW 03 Plaosan, Pagergunung, Pringsurat Temanggung
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Perangkat
Desa Jabatan Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum Desa Pagergunung Kecamatan
Pringsurat Kabupaten Temanggung.
Sebagai persyaratn kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
2. Fotokopi Akta Kelahiran
3. Fotokopi Ijazah pendidikan dasar hingga pendidikan terakhir
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
6. Surat Keterangan Bebas Narkoba
7. Surat pernyataan memegang teguh Pancasila
8. Surat pernyataan sanggup menjadi penduduk dan bertempat tinggal
9. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
10. Surat permohonan diangkat menjadi Perangkat Desa
11. Pas photo 4x6
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya

Luthfianing Susanti