SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susianti Datunsolang

Tempat, tanggal lahir : Jambusarang, 13 November 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata 1
Alamat : Talaga, Kec. Bintauna, Kab. Bolaang Mongondow Utara
Nomor Telp./Handphone : 085656948103
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

03, Januari 2023

Susianti Datunsolang
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Susianti Datunsolang

Tempat, tanggal lahir : Jambusarang, 13 November 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Strata 1
Alamat : Talaga, Kec. Bintauna, Kab. Bolaang Mongondow Utara
Nomor Telp./Handphone : 085656948103
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang
sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

03, Januari 2023

Susianti Datunsolang