SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fatiya Azara

Tempat, tanggal lahir : Marga Sakti, 28 Agustus 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S1 PENJAS
Alamat : Jl. Dam Air Lais Dusun 3 Rt 3 Desa Sido Luhur Kec. Padang Jaya Kab.
Bnegkulu Utara
Nomor Telp./Handphone : 0822 8069 7419
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bengkulu, 5 Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Fatiya Azara