SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fatiya Azara

Tempat, tanggal lahir : Marga Sakti, 28 Agustus 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pendidikan Terakhir : S1 PENJAS
Alamat : Jl. Dam Air Lais Dusun 3 Rt 3 Desa Sido Luhur Kec. Padang Jaya Kab.
Bnegkulu Utara
Nomor Telp./Handphone : 0822 8069 7419
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bengkulu Utara, 5 D e s e m b e r 2022

Yang membuat pernyataan,

Fatiya Azara