SURAT PERNYATAAN

Demi Allah, Saya bersumpah bahwa saya :

Nama : DIYANA NUR FITA

Bin/Binti : JONI
Tempat,tanggal lahir : Wonogiri, 03-04-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Paku RT 002 RW 005 Desa Hargorejo Kec. Tirtomoyo

Bahwa saya mohon penulisan nama pada BUKU NIKAH menggunakan nama
DIYANA NUR FITA ( yang sesuai ijazah ), Dan apabila
Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya sanggup dituntut di sidang pengadilan tanpa
melibatkan siapapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keaadan sadar
tanpa paksaan dari siapapun.

SAKSI-SAKSI :
1. Nama : MITRO WIYONO
Alamat : Paku RT 002 RW 005 ( Ketua RT)

2. Nama : JONI
Alamat : Paku RT 002 RW 005 ( Orang Tua )

Hargorejo, 01 Agustus 2023

Yang membuat Pernyataan

DIYANA NUR FITA