SURAT PERNYATAAN LEGALITAS

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : Maharani
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjungpinang, 10 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Darussalam No.04
No Hp : 083102653107

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya unggah di portal beasiswa adalah
benar sesuai dengan dokumen resmi dan asli yang saya miliki.
Apabila terbukti dokumen tersebut tidak sesuai atau palsu, maka saya bersedia untuk
mengundurkan diri/digugurkan sebagai calon penerima beasiswa Provinsi Kepulauan Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, 11 Maret 2023

Yang membuat pernyataan,

Maharani
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maharani
Tempat, Tgl lahir : Tanjungpinang, 10 Oktober 2000
Alamat : Jalan Darussalam No.04
Telp/Hp : 083102653107
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi (STIE) Pembangunan
Tanjungpinang
Fakultas/Jurusan : Ekonomi / S1 Manajemen
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. H.R. Fisabilillah No 34

Menyatakan bahwa :

1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana APBD
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota diwilayah
Provinsi Kepulauan Riau.

2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia mengembalikan
seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau melalui
rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau

3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Tanjungpinang, 11 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Maharani