Hal : Permohonan Palembang, 17 Februari 2020

Lampiran :-

Kepada Yth.
Pimpinan Unit kerja
PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sely Ayu Wandira
Fakultas/Jurusan : Fkm / Ilmu Kesehatan Masyarakat
Semester : IV
IPK : 3.44
Nomor HP : 082186718529

Bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai calon penerima Beasiswa Indonesia Cerdas
BRI Tahun 2019. Sebagai pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan
sebagai berikut :
1. SKTM atau sertifikat prestasi/surat keterangan berprestasi dari Perguruan Tinggi
2. Copy IPK yang dilegalisir
3. Surat Pernyataan tidak dalam ikatan dinas
4. Surat Pernyataan tidak sedang menikmati/menerima beasiswa sejenis dari pihak lain
5. Rekomendasi dari Perguruan Tinggi
Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Ttd
-----------------------------------
Sely Ayu Wandira
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sely Ayu Wandira

Tempat dan tanggal lahir : Muaradua. 13 Desember 1996

Alamat : Komplek Griya Cipta Utama, Lorong Duku (Rumah Putih Ungu),
Jl. Lintas Sumatera, Indralaya Indah, Kec. Indralaya, Kabupaten
Ogan Ilir, Sumatera Selatan 30862

Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak dalam status ikatan dinas pada instansi / perusahaan manapun

2. Tidak pernah/sedang memperoleh beasiswa sejenis dari BRI dan / atau dari pihak
lain

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya menerima segala tindakan
yang diambil oleh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dan/atau Perguruan Tinggi apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Wakil Rektor III

Materai 6000

Dr.dr.H.M.Zulkarnain, M.Med.Sc,PKK
NIP 196109031989031002 Sely Ayu Wandira
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sely Ayu Wandira

Tempat dan tanggal lahir : Muaradua, 13 Desember 1996

Alamat : Komplek Griya Cipta Utama, Lorong Duku (Rumah Putih Ungu),
Jl. Lintas Sumatera, Indralaya Indah, Kec. Indralaya, Kabupaten
Ogan Ilir, Sumatera Selatan 30862

Perguruan Tinggi : Universitas Sriwijaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menikmati/ menerima
beasiswa dari pihak lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya menerima segala tindakan
yang diambil oleh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dan/atau Perguruan Tinggi apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui Yang membuat pernyataan,

Wakil Rektor III

Materai 6000

Dr.dr.H.M.Zulkarnain, M.Med.Sc,PKK Sely Ayu Wandira

NIP 196109031989031002