SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Khoirunnisa Kurnia Tristanti
Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 9 Mei 2001
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
NIM : 101911133231
No. KTP/NIK : 3308104905010002
Alamat : Jl. Cempaka No. 105, RT 1/RW 1, Mertoyudan, Kab. Magelang, Jawa
Tengah
No. Telepon/No. HP : 081289565699
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada:

Nama : Tausyiah Rohmah Noviyanti
Tempat, Tanggal Lahir : Sukoharjo, 6 November 2000
Program Studi : S1 Kesehatan Masyarakat
NIM : 101911133277
No. KTP/NIK : 3311044611000001
Alamat : Jl. Slamet Riyadi 42, RT 2/RW 5, Gayam, Sukoharjo, Kab.
Sukoharjo, Jawa Tengah
No. Telepon /No.HP : 081225276011
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA, untuk mengambil Transkrip Nilai dan
Fotokopi Legalisir milik PEMBERI KUASA, di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Airlangga karena PEMBERI KUASA berhalangan untuk mengambil secara langsung dokumen
tersebut.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surabaya, 18 Agustus 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Tausyiah Rohmah Noviyanti Khoirunnisa Kurnia Tristanti