CONTOH SURAT PERMOHONAN IZIN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA (BEM)

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Jalan Ring Road Barat, Gmping Kidul, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta

10 November 2020
Nomor : 04/UP/BEM/FKES/UNJAYA/X/2020
Lampiran :-
Hal : Pemohonan Izin Peminjaman Tempat

Yth. Agus Hidayat, S.T.

Kepala Bagian Umum dan Perlengkapan,
Fakultas Kesehatan, Universitas Jenderal Achmad Yani
di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan kualitas SDM BEM Fakultas Kesehatan Universitas Jenderal
Achmad Yani, kami selaku pengurus dan panitia Up Grading BEM Fakultas Kesehatan
bermaksud untuk mengadakan Up Grading calon pengurus baru BEM Fakultas Kesehatan,
Universitas Jenderal Achmad Yani yang diselenggarakan pada:

hari, tanggal : Sabtu, 21 November 2020;

waktu : 07.00 s.d. 17.00 WIB;
tempat : Ruang 205, Fakultas Kesehatan, Universitas Jenderal Achmad Yani.

Demi terlaksananya kegiatan tersebut, kami selaku panitia bermaksud mengajukan

pemohonan izin peminjaman tempat, yaitu Ruang 205 untuk digunakan dalam kegiatan
tersebut. Kami juga memohon izin agar dapat menggunakan sarana dan prasarana yang
ada di ruang tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan kami agar mendapat izin
penggunaan tempat tersebut. Atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Ketua Panitia, Sekretaris,

Josep Januar Rima Mahestri

NPM 032124006 NPM 032114015

Mengetahui,
Presiden BEM Fakultas Kesehatan,

Ahmad Junaedi
NPM 031873960
CONTOH SURAT PERMOHONAN MAGANG

SURAT PERMOHONAN IZIN PRAKTIK KERJA LPANGAN

10 November 2020
Hal: Pemohonan Izin Praktik Kerja Lapangan

Yth. dr. Bambang Saefudin, M.Kes.

Kepala Klinik Pratama Husada Yogyakarta
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Anggi Maharani;

NPM : 123456789;
program studi : RMIK;
fakultas : Kesehatan;
universitas : Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakarta;
nomor telepon : 08564321567.

Sebagai salah satu syarat kelulusan kuliah, semester ini saya diwajibkan melaksanakan
Praktik Kerja Lapangan pada tanggal 1-30 Desember 2020. Oleh karena itu, saya
bermaksud mengajukan permohonan izin praktik kerja lapangan di Klinik Pratama Husada.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. daftar riwayat hidup;

2. salinan Kartu Tanda Mahasiswa;
3. salinan Kartu Tanda Penduduk;
4. transkrip nilai; dan
5. KRS semester berjalan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya agar saya diberi
kesempatan magang di Klinik Pratama Husada sesuai dengan bidang pendidikan saya. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Anggi Maharani
CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BIAYA KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Nurdin Hastomo

agama : Islam
pekerjaan : Wiraswasta
alamat : Jalan Srandil 237, RT 01, RW 0I Adipala, Cilacap, Jawa Tengah (53271)

dalam hal ini selaku orang tua dari calon mahasiswa Program Pascasarjana UGM yang
tersebut di bawah ini:

nama : Mila Yulianti, S.Pd.

TTL : Cilacap, 17 Januari 1998
agama : Islam
alamat : Dusun Wringin, Sari Harjo 112, RT 3, RW 32 Ngaglik, Sleman

menyatakan kesanggupan menanggung biaya pendidikan anak saya selama menempuh

Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari pihak mana pun.

Yogyakarta, 23 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6.000

Nurdin Hastomo
CONTOH SURAT PERNYATAAN

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA TULIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

nama : Nori Purwanasari

NIM : 09706251001
program studi : Linguistik Terapan

menyatakan bahwa tesis ini merupakan hasil karya saya sendiri dan belum pernah diajukan
untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi. Sepanjang pengetahuan
saya, tesis ini tidak berisi karya atau pendapat yang ditulis atau diterbitkan oleh orang lain,
kecuali bagian-bagian tertentu yang saya ambil sebagai acuan dengan mengikuti tata cara
penulisan kutipan dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari pihak mana pun.

Yogyakarta, 23 November 2011

Yang membuat pernyataan,

Nori Purwanasari