Nomor : 800/237/424.

051/820/2019 Pasuruan, 15 Juli 2019

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Giro

Kepada :
Yth. Pimpinan PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Cabang Pembantu Warungdowo
di tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan pembukaan rekening
Giro di Bank Jatim Cabang Pembantu Warungdowo dengan data sebagai berikut;

Rekening Atas Nama : BPOPP SMK Kesehatan Al-Yasini

Alamat Rekening : Jl. Pondok Pesantren Terpadu Al-Yasini Dusun Areng-areng Desa
Sambisirah Kec. Wonorejo Kab. Pasuruan
No. Telp/hp : 0343 5611277
Tujuan Pembukaan rekening Giro: Untuk persyaratan Penerimaan Bantuan BPOPP.
Adapun data pengurus yang bertanda tangan pada rekening adalah sebagai berikut:
1. Nama : Drs. H. Khoiron
Alamat : Dsn. Pejaten RT 04 RW 05 Ds. Pajaran Kec. Rembang Kab. Pasuruan
No. KTP : 3514152305680002
Jabatan : Kepala Sekolah

2. Nama : Muhammad Su’udi, S.Pd

Alamat : Dsn. Tembero Ds. Tanggulangin Kec. Kejayan Kab. Pasuruan
No. KTP : 351406189880001
Jabatan : Bendahara BPOPP SMK Kesehatan Al-Yasini

Dengan ini saya menyatakan bahwa dokumen yang kami serahkan sebagai persyaratan
pembukaan rekening baru (nama, alamat, stempel, tanda tangan) merupakan yang sebenar-
benarnya sesuai dengan aslinya dan merupakan dokumen terbaru yang sah.Kami bertanggung
jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum dan tidak akan
menuntut dan membebaskan Bank Jatim dari segala tuntutan/permasalahan hukum dalam
bentuk apapun dari pihak manapun akibat pembukaan rekening ini.

Hormat kami,
Kepala SMK Kesehatan Al-Yasini Bendahara

Drs. H. KHOIRON MUHAMMAD SU’UDI, S.Pd

Mengetahui,
Ketua Yayasan Miftahul Ulum Al-Yasini

H. JAINUDIN, M.Pd