LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM TERPADU

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) MUTIARA UMMI

Jln. Rajawali II-30 Tembok Rejo Pasuruan Tlp. 0343 431080

Pasuruan, 08 Juni 2017

No : 77/MU/VI/2017
Perihal : Permohonan Perubahan Speciment
Kepada Yth.
Pimpinan Bank Jatim Cabang Pasuruan
Di tempat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Perubahan Speciment di Bank Jatim
Cabang Pasuruan dikarenakan Pergantian Kepala Sekolah.
Adapun data yang kami ajukan adalah sebagai berikut :

 No. Rekening : 0232670037

 Rekening atas nama : PAUD MUTIARA UMMI
 Alamat Rekening : Jl. Rajawali II No. 30 Rt/Rw 03/06
 Telepon : 0343-431080

Perubahan data yang kami ajukan adalah sebagai berikut :

1. Nama : Vivin, S.Pd

Alamat : Jl. Dr wahidin sudiro Husodo Rt/Rw 03/03
No KTP : 3575025401800001
Jabatan : Kepala sekolah
2. Nama : Umi Masrurotul aliya
Alamat : Dusun Sambisari Rt/rw 01/03 gayam, gondang wetan
No KTP : 3514186106950002
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang kami serahkan sebagai persyaratan
perubahan merupakan dokumen yang sebenarnya dan terbaru yang sah. Kami bertanggung jawab
sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum dan tidak akan
menuntut/membebaskan Bank Jatim dari segala tuntutan/permasalahan hukum dalam bentuk apapun
dan dari pihak manapun akibat dari permohonan ini.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala sekolah

PAUD-KB MUTIARA UMMI BENDAHARA

UMI MASRUROTUL ALIYA LINA FAUZIYYAH ADILAH

Mengetahui,

Ketua Yayasan Mutiara Ummi

DIFLA NOVITA,S.Ag
 LEMBAGA PENDIDIKAN ISLAM TERPADU
TEMPAT PENITIPAN ANAK (TPA) MUTIARA UMMI
Jln. Rajawali II-30 Tembok Rejo Pasuruan Tlp. 0343 431080

Pasuruan, 08 Juni 2017

No : 78/MU/VI/2017
Perihal : Permohonan Perubahan Speciment
Kepada Yth.
Pimpinan Bank Jatim Cabang Pasuruan
Di tempat

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan Permohonan Perubahan Speciment di Bank Jatim
Cabang Pasuruan dikarenakan Pergantian Kepala Sekolah.
Adapun data yang kami ajukan adalah sebagai berikut :

 No. Rekening : 0232673346

 Rekening atas nama : TPA MUTIARA UMMI
 Alamat Rekening : Jl. Rajawali II No. 30 Rt/Rw 03/06
 Telepon : 0343-431080

Perubahan data yang kami ajukan adalah sebagai berikut :

1. Nama : Vivin, S.Pd

Alamat : Jl. Dr wahidin sudiro Husodo Rt/Rw 03/03
No KTP : 3575025401800001
Jabatan : Kepala sekolah
2. Nama : Umi Masrurotul aliya
Alamat : Dusun Sambisari Rt/rw 01/03 gayam, gondang wetan
No KTP : 3514186106950002
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini kami menyatakan bahwa dokumen yang kami serahkan sebagai persyaratan
perubahan merupakan dokumen yang sebenarnya dan terbaru yang sah. Kami bertanggung jawab
sepenuhnya apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum dan tidak akan
menuntut/membebaskan Bank Jatim dari segala tuntutan/permasalahan hukum dalam bentuk apapun
dan dari pihak manapun akibat dari permohonan ini.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.

Kepala sekolah

PAUD-TPA MUTIARA UMMI BENDAHARA

UMI MASRUROTUL ALIYA LINA FAUZIYYAH ADILAH

Mengetahui,

Ketua Yayasan Mutiara Ummi

DIFLA NOVITA,S.Ag