SURAT PENGAJUAN BANTUAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Lukmanul Hakim, S. Pd
Jabatan : Kepala MDT Ula Nuriddahlani

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Judul Bantuan : BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

Dengan data pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik : 311235131675
Jenis Lembaga : Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah
Nama Lembaga : MDT Ula Nuriddahlani
Alamat Lembaga : Jl. Jembatan Baru HM. Dahlan Desa Tarokan
Kecamatan Banyuanyar Kabupaten Probolinggo
NPWP : 03.002.810.4-625.000

Nama Bank Nama Rekening Nomor Rekening

Bank Jatim Madin Ula Nuriddahlani 0713445479

Bersama pengajuan ini terlampir :

1. Rencana Penggunaan; dan
2. Persyaratan Administratif.

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggungjawab secara

mutlak atas kebenaran data dan penggunaan dana bantuan.

Probolinggo, 6 Februari 2024

Kepala MDT Ula Nuriddahlani

LUKMANUL HAKIM, S. Pd