SURAT PENGAJUAN BANTUAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rumi Susilowati

Jabatan : Kepala MDT IBNU SINA

Bersama ini mengajukan permohonan sebagai penerima dana bantuan :

Pemberi Bantuan : Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur

Judul Bantuan : BOP Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam

Dengan data Pengajuan sebagai berikut :

Nomor Statistik : 311235141546

NPSN :-

Jenis Lembaga : Pendidikan Madrasah Diniyah Takmiliyah

Nama Lembaga : MDT IBNU SINA

Alamat : Dusun Sekar Rt/Rw 04/10 Desa Watuagung Kecamatan Prigen Kab. Pasuruan

NPWP : 96.398.140.6-264.000

NAMA BANK NAMA REKENING NO REKENING

BRI RUMI SUSILOWATI 6488-01-005622-53-6

Bersama pengajuan ini terlampir :

1. Rencana Penggunaan; dan

2. Persyaratan Administratif.

Demikian pengajuan ini dibuat, dan kami menyatakan bertanggungjawab secara

mutlak atas kebenaran data dan penggunaan data bantuan

Prigen, 27 Maret 2023

Kepala MDT IBNU SINA

RUMI SUSILOWATI, S.PdI