SURAT PERNYATAAN MINAT DAN KOMITMEN

(EXPRESSION OF INTEREST AND COMMITMENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAJULI, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Pendidikan : MTsS AL-KHAIRIYAH
NSM : 121218060035
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Kopral Bachtiar Blok V, RT. 5 RW. 1
Banjar Negeri, Kec. Gunung Alip,
Kab.Tanggamus Lampung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami:

1. berminat untuk mengajukan Permohonan dana BKBA (Bantuan Kinerja
dan Bantuan Afirmasi) Madrasah Angkatan 2/Peserta Bimtek Tahun
2021 Tahun Anggaran 2023;
2. berkomitmen untuk melaksanakan BKBA (Bantuan Kinerja dan Bantuan
Afirmasi) Madrasah dengan penuh tanggung jawab dan menjunjung
tinggi nilai-nilai integritas;
3. bersedia untuk menggunakan aplikasi e-RKAM dalam menyusun
Rencana Penggunaan Dana dan Pelaporannya.
4. menerangkan bahwa data dan dokumen yang saya buat dalam rangka
Pengajuan Bantuan ini adalah benar dan valid.
5. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanggamus, 5 Juni 2023

Mengetahui
Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah,

Materai 10.000

SAIPUL HAJULI, S.Pd