Hal : Permohonan Bantuan Stimulan dan Kepada Yth :

Beasiswa Program S2 dan S3 Dosen Gubernur Kalimantan Timur

Prov. Kaltim. Cq. Kepala Biro Sosial Setda Prov. Kaltim
di-
SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irsyad Sudirman, S.IP

Tempat/Tg.Lahir : Tanjung Selor, 3 Januari 1977
Alamat Rumah/Kost/Telp./HP : Pogung Dalangan RT.09 RW.50 No. 254, Sinduadi Mlati-
Sleman, Yogyakarta 55284 / 081-25366854

Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

Jurusan/Prog. Studi : FISIPOL / Hubungan Internasional.
Semester : II (Dua).
NIM/NIRM : 09/291769/PSP/03702
Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : Drs. H. Zainal Abidinsjah dan Hj. Musliah.
Alamat dan No. Telp : Jl. Gelatik RT.20 No.47, Tanjung Selor, Kab. Bulungan 77212,
(0552)2024313.

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulan/beasiswa Program Magister/Master

(S2) Dosen/Doktor (S3) Dosen, ke Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Anggaran 2010 dan sebagai
bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah sebagai mahasiswa program pasca sarjana yang telah
mendapatkan pengesahan dari pejabat di perguruan tinggi.
2. Photo copy surat keputusan pengangkatan sebagai dosen/staf pengajar disahkan oleh
perguruan tinggi.
3. Photo copy surat ijin atau surat keterangan mengikuti pendidikan program pasca sarjana dari
tempat mengajar.
4. Surat pernyataan bukan sebagai CPNS/PNS Pemerintah Daerah/karyawan
BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta yang mendapat legalisir atau pengesahan dari pejabat
perguruan tinggi yang diikuti.
5. Surat pernyataan tidak menerima atau sedang akan menerima beasiswa dari lembaga manapun
yang mendapat legalisir atau pengesahan dari pejabat Perguruan Tinggi yang diikuti.
6. Photo copy Kartu Mahasiswa yang diligalisir pejabat Perguruan Tinggi tempat kuliah.
7. Photo copy KTP yang masih berlaku disyahkan RT/Lurah/Kepala Desa.
8. Photo copy Kartu Keluarga yang telah mendapat legalisir oleh pejabat Kelurahan/Desa/RT.
9. Photo copy Buku Tabungan yang masih aktif sebanyak 2 lembar (atas nama pemohon dan masih
aktif).
10. Surat pengantar dari Perguruan Tinggi Tempat bekerja ditujukan ke Gubernur Kaltim Cq. Kepala
Biro Sosial Setda prov. Kaltim.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat
mempertimbangkannya.
Yogyakarta, 30 September 2010
Pemohon

Irsyad Sudirman, S.IP