SURAT PERNYATAAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Suyoto
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Macanmati, RT 17/ RW 02 , Bendungan, Simo, Boyolali
No KTP : 3309131807730003
Selaku wali dari :
Nama : Salsabila Dian Styowati
Prodi : STr. Sanitasi Lingkungan
Semester : 5
No Hp : 088221479683
Menyatakan bahwa :
Bersedia membayarkan biaya pendidikan (UKT) Semester 5 Sebesar :
Rp 5.400.000 . Biaya pendidikan tersebut ditunda dari jatuh tempo 30 Juni 2023
dan dibayarkan paling lambat pada tanggal 10 Juli pukul 00.00
Alasan penundaan dikarenakan biaya yang dibutuhkan tersebut belum mencukupi.
Pembayaran dilakukan melalui virtual account (dikirim lewat email mahasiswa dan
dapat dilihat di akun siakad mahasiswa).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila tidak dipenuhinya
kesanggupan tersebut di atas, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta secara sepihak
berhak memberikan sanksi administrasi dan sanksi akademik selama menjadi
mahasiswa.
* scan KTP wali, tanda tangan Kaprodi wajib dan tanda tangan Wali bermaterai

Mengetahui dan Menyetujui Wali Mahasiswa

Ketua Prodi

Naris Dyah Prasetyawati, S. ST ,M.Si Suyoto

NIP . 19870325 200912 2 002

Tembusan:
1. Wakil Direktur II
2. Kasubbag Adak
3. Bendahara Penerima