SURAT PERNYATAAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini*:
Nama : Sukariyadi
Pekerjaan : Pegawai
Alamat : Jl. R. Intan Gg. Sudirman 001/006 Kel. Way Mengaku, Kec.
Balik Bukit, Kab. Lampung Barat
No KTP 1804042806710003

Selaku wali dari :

Nama : Azizah Widya Rahmatia
Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
SMT : 6A (enam)
No Hp 081373180474
Menyatakan bahwa :
Bersedia membayarkan biaya pendidikan (UKT) Semester 7 (tujuh)
Sebesar : Rp 5. 500.000,00
Biaya pendidikan tersebut ditunda dari jatuh tempo 01 Juli 2023 dan dibayarkan
paling lambat pada tanggal 01 Agustus 2023 pukul 23.59 WIB
Alasan penundaan dikarenakan biaya yang dibutuhkan tersebut belum mencukupi.
Pembayaran dilakukan melalui virtual account (dikirim lewat email mahasiswa dan
dapat dilihat di akun siakad mahasiswa).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, apabila tidak dipenuhinya
kesanggupan tersebut di atas, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta secara sepihak
berhak memberikan sanksi administrasi dan sanksi akademik selama menjadi
mahasiswa.
* scan KTP wali, tanda tangan Kaprodi wajib dan tanda tangan Wali bermaterai

Mengetahui dan Menyetujui Wali Mahasiswa

Ketua Prodi

Dr. Catur Budi Susilo, S.Pd., S.Kp., M.kes

Sukariyadi

Tembusan:
1. Wakil Direktur II
2. Kasubbag Adak
3. Bendahara Penerima
Lampiran Scan KTP Wali