PEMERINTAH KOTA TEGAL

KECAMATAN TEGAL TIMUR

KELURAHAN SLEROK
Jalan Arjuna No. 106
Telp. (0283) 358221 Kode Pos 52125

Tegal, 13 Januari 2023

Kepada Yth

Nomor : 800/001 Kepala Badan Kepegawaian

Sifat : - Pendidikan dan Pelatihan Kota Tegal
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Pengajuan Ijin Belajar Di
TEGAL

Bersama ini dikirimkan dengan hormat berkas Pengajuan Ijin Belajar

dari Kelurahan Slerok Kecamatan Tegal Timur atas nama :

Nama : Wiwi Indriani, A.Md

NIP : 19861011 202012 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pengelola Keuangan
Instansi : Kelurahan Slerok Kecamatan Tegal Timur

Adapun berkas pengajuan ijin belajar terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Lurah Slerok
Kecamatan Tegal Timur

DWI PUSPASARI,S.STP,M.Si
NIP. 19850818 200412 2 001

TEMBUSAN : Kepada Yth.

1. Kecamatan Tegal Timur (sebagai laporan) ;
2. A r s i p
 Tegal, 13 Januari 2023

Kepada Yth.
Walikota Tegal
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
dan Pelatihan Daerah Kota Tegal
Di
Tegal

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wiwi Indriani, A.Md

NIP : 19861011 202012 2 008
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Pengelola Keuangan
Instansi : Kelurahan Slerok Kecamatan Tegal Timur

dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :

Universitas : Terbuka
Jenjang Pendidikan : S1
Jurusan/Fakultas : Akuntansi / Ekonomi

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini pula kami lampirkan :

1. Surat Persetujuan dari Lurah Slerok

2. Surat Keterangan Uraian Tugas dari Lurah Slerok
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
4. Surat pernyataan kesanggupan biaya sendiri, tidak melanggar jam kerja dan tidak akan
menuntut penyesuaian ijazah
5. Fotokopi Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil (SKP) Selama 2 tahun terakhir (Tahun
2021 dan 2022)
6. Fotokopi Surat Keputusan Pangkat Terakhir
7. Fotokopi Ijasah terakhir ( dilegalisir )
8. Rencana jadwal kuliah dari Perguruan Tinggi
9. Surat Akreditasi Program Studi dari BAN-PT

Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih

Hormat kami,

Wiwi Indriani, A.Md.

19861011 202012 2 008
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
KECAMATAN TEGAL TIMUR
KELURAHAN SLEROK
Jalan Arjuna No. 106
Telp. (0283) 358221 Kode Pos 52125

SURAT KETERANGAN
No. 420/001

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Puspasari, S.STP, M.Si

NIP : 19850818 200412 2 001
PANGKAT/GOLONGAN : Pembina / IV a
JABATAN : Lurah Slerok Kecamatan Tegal Timur

Dengan ini menerangkan bahwa kami menyetujui Pegawai Negeri Sipil atas nama:

Nama : Wiwi Indriani, A.Md.

NIP : 19861011 202012 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Pengelola Keuangan
INSTANSI : Kelurahan Slerok Kecamatan Tegal Timur

Untuk melanjutkan kuliah di Program Sarjana Akuntansi Universitas Terbuka. Adapun kegiatan
perkuliahan yang dilaksanakan di luar jam kedinasan, sehingga tidak mengganggu tugas
kedinasan.

Demikian untuk surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Tegal, 13 Januari 2023

Lurah Slerok
Kecamatan Tegal Timur

DWI PUSPASARI,S.STP,M.Si
NIP. 19850818 200412 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wiwi Indriani, A.Md.

NIP : 19861011 202012 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Pengelola Keuangan
INSTANSI : Kelurahan Slerok Kecamatan Tegal Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia menanggung biaya sendiri selama mengikuti Program Pendidikan Sarjana
2. Program Pendidikan Sarjana Akuntansi Universitas Terbuka tidak melanggar jam kerja
3. Tidak akan menuntut penyesuaian ijasah setelah selesai mengikuti Program Pendidikan
Sarjana Akuntansi Universitas Terbuka

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tegal, 13 Januari 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan

Lurah Slerok
Kecamatan Tegal Timur

DWI PUSPASARI,S.STP,M.Si WIWI INDRIANI, A.Md

NIP. 19850818 200412 2 001 NIP. 19861011 202012 2 008
 PEMERINTAH KOTA TEGAL
KECAMATAN TEGAL TIMUR
KELURAHAN SLEROK
Jalan Arjuna No. 106
Telp. (0283) 358221 Kode Pos 52125

SURAT - TUGAS
Nomor : 800/002

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah SLEROK Kecamatan TEGAL TIMUR Kota
Tegal menugaskan kepada :

Nama : Wiwi Indriani, A.Md.

NIP : 19861011 202012 2 008
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Pengelola Keuangan

Untuk melaksanakan tugas sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan ketatausahaan keuangan sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku untuk kelancaran kegiatan perkantoran;
2. Mencatat, menyusun pengeluaran uang di dalam formulir daftar pengeluaran yang telah
ditetapkan sesuai prosedur yang berlaku untuk bahan lampiran laporan;
3. Membuat laporan mengenai permintaan, pengeluaran dan keadaan kas berdasarkan
penerimaan dan pengeluaran sebagai bahan pertanggungjawaban;
4. Melaksanakan penatausahaan administrasi barang yang ada pada unit kerja sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk kelancaran dan ketertiban pelaporan barang
asset dan pakai habis yang ada pada unit kerja;
5. Melaksanakan pengawasan dan penyimpanan asset milik daerah dan barang pakai habis
pada unit kerja sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku untuk menunjang kelancaran
pelaksanaan kerja;
6. Melakukan penyimpanan arsip persuratan, administrasi keuangan dan barang secara tertib
agar mudah diketemukan saat diperlukan;
7. Membuat laporan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai
bahan evaluasi dan pertanggung jawaban;
8. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan pimpinan baik lisan maupun tertulis.

Demikian Surat Tugas ini dibuat, untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tegal, 13 Januari 2023

Lurah Slerok
Kecamatan Tegal Timur

DWI PUSPASARI,S.STP,M.Si
NIP. 19850818 200412 2 001