YAYASAN TARBIYATUL AULAAD

Akte Notaris No: 01 Tanggal 08 Februari 2011/AHU-2706.AH.01.04.Tahun 2011

Jl. Budi Utomo RT 03/02 Bandengan, Kel. Tegalkamulyan Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap
Email : tarbiyatulaulaad@yahoo.co.id  0813 2779 4927

No. : 1.07/YTA/OP-MA./VII/2019 Cilacap, 10 Juli 2019

Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Permohonan Izin Pendirian Madrasah Aliyah
(MA. TARBIYATUL AULAAD)

Kepada
Yth Kepala Kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Jawa Tengah

Assalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amrin Aulawi

NIK : 3301212108730002
Pekerjaan : Pengasuh Ponpes
Jabatan : Ketua Pembina Yayasan
Almat Kantor : Jl. Budi Utomo RT 03/02 Tegalkamulyan Cilacap Selatan
Alamat Domisili :Jl. Budi Utomo RT 03/02 Tegalkamulyan Cilacap Selatan
Email : tarbiyatulaulaad@yahoo.co.id

Bersama ini kami mengajukan permohonan izin operasional pendirian satuan pendidikan
madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat :
Madrasah yang akan didirikan
Nama : MA TARBIYATUL AULAAD
Alamat :Jl. Budi Utomo RT 03/02 Tegalkamulyan Cilacap Selatan
Lembaga calon penyelengara : Yayasan Tarbiyatul Aulaad
Alamat : Akta Pendirian Yayasan Tarbiyatul Aulaad
Nama & Nomor Akte : Notaris Sumardi,S.H Nomor : 1 Tgl: 20 Juni 2013
Pengesahan Akte Notaris : 08 Febuari 2011

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan formulir permohonan pendirian
madrasah beserta kelengakapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh

Ketua Yayasan

K. Amrin Aulawi
NIK.3301212108730002

YAYASAN TARBIYATUL AULAAD

 Akte Notaris No: 01 Tanggal 08 Februari 2011/AHU-2706.AH.01.04.Tahun 2011
Jl. Budi Utomo RT 03/02 Bandengan, Kel. Tegalkamulyan Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap
Email : tarbiyatulaulaad@yahoo.co.id  0813 2779 4927

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amrin Aulawi

NIK : 3301212108730002
Pekerjaan : Pengasuh Ponpes
Jabatan : Ketua Pembina Yayasan
Alamat domisili : Jl. Budi Utomo Rt. 03/02 Tegal Kamulyan Cilacap
Selatan

Sehubungan dengan permohonan Izin Pendirian “Madrasah Aliyah” (MA TARBIYATUL

AULAAD) Kepada Kepala Kantor Agama Wilayah Jawa Tengah yang diajukan oleh
Amrin Aulawi Tanggal 10 Juli 2019 dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa
kami sanggup menjamin pembiayaan penyelenggaraan pendidikan madrasah, yang terdiri
dari biaya investasi, biaya personalia dan biaya operasional dalam masa paling sedikit 1
(satu) tahun pelajaran berikutnya.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya semoga dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Cilacap, 10 Juli 2019

Yang menyatakan,
Ketua Yayasan

K. Amrin Aulawi
NIK.3301212108730002

YAYASAN TARBIYATUL AULAAD

Akte Notaris No: 01 Tanggal 08 Februari 2011/AHU-2706.AH.01.04.Tahun 2011
 Jl. Budi Utomo RT 03/02 Bandengan, Kel. Tegalkamulyan Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap
Email : tarbiyatulaulaad@yahoo.co.id  0813 2779 4927

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amrin Aulawi

NIK : 3301212108730002
Pekerjaan : Pengasuh Ponpes
Jabatan : Ketua Pembina Yayasan
Alamat kantor : Jl. Budi Utomo Rt. 03/02 Tegal Kamulyan Cilacap
Selatan
Alamat domisili : Jl. Budi Utomo Rt. 03/02 Tegal Kamulyan Cilacap
Selatan

Demikian ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Gedung tersebut (Sebanyak
Tiga Lokal) merupakan Bangunan yang diperuntukkan bagi Madrasah Aliyah Tarbiyatul
Aulaad.
Demikian surat ernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya semoga dapat dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Cilacap, 10 Juli 2019

Yang menyatakan,
Ketua Yayasan

K. Amrin Aulawi
NIK.3301212108730002

YAYASAN TARBIYATUL AULAAD

Akte Notaris No: 01 Tanggal 08 Februari 2011/AHU-2706.AH.01.04.Tahun 2011
 Jl. Budi Utomo RT 03/02 Bandengan, Kel. Tegalkamulyan Kec. Cilacap Selatan Kab. Cilacap
Email : tarbiyatulaulaad@yahoo.co.id  0813 2779 4927

PROFIL ALIYAH TARBIYATUL AULAAD

1. Nama Madrasah : Madrasah Aliyah Tarbiyatul Aulaad
2. No Statistik Madrasah :-
3. Akreditas Madrasah :-
4. Alamat Lengkap Madrasah :
Desa : Tegalkamulyan RT 03/02
Kecamatan : Cilacap Selatan
Kab/Kota : Cilacap
Provinsi : Jawa Tengah
Nomor Telepon : 085743253719
Kode Pos : 53215
Status Sekolah : Swasta
5. Nama Kepala Madrasah : Eka Galuh Permana, S.Pd
6. No.Tlp/HP : 085743253719
7. Tahun Berdiri : 2018-2019
8. Pendiri Yayasan : Amrin Aulawi
9. No SK Pendirian : 1.07/YTA/OP-MA./VII/2019
10. Tgl SK Pendirian : 10 Juli 2019
11. SK Ijin Operasional :-
12. Tgl Ijin Operasional :-
13. Nama Yayasan : Yayasan Tarbiyatul Aulaad
14. Alamat Yayasan : Jl.Budi Utomo RT 02/03 Tegalkamulyan Cilacap Selatan
15. No.Tlp Yayasan dan WA : 08127794927
16. No SK Pendirian :1, 08 Febuari 2011Cilacap
17. SK. MENKUHAM YAYASAN:
Kepemilikan Tanah : Yayasan
Status tanah : Wakaf
Luas Tanah :
18. Status Bangunan : Yayasan
19. Luas Bangunan :

Cilacap, 10 Juli 2019

Yang menyatakan,
Ketua Yayasan

K. Amrin Aulawi
NIK.3301212108730002