SURAT-SURAT Akriditasi

BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA
Jl. Tjilik Riwut Ds. Plantaran, RT/RW 07/04, Kec. Cempaga Hulu, Kab.
Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah, 74354, Telp. (0531) 3580000
Nomor : 04/LKS-BAIN/V/21
Lampiran :
Perihal : Peemohonan Akreditasi
Kepada Yth .
Ketua Badan Akreditasi Lembaga Di Bidang Kesejahteraan Sosial (BALKS)
DI Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan akreditasi lembagakesejahteraan sosial pada
Tahun 2021 . maka dengan ini saya
Nama : Mohamad Cholil
Jabatan : Ketua Yayasan BAIN
Nama Lembaga : Bumi Al –Ikhlas Nusantara
Alamat Lembaga : Desa Pelantaran RT 07 RW 04 Kec Cempaga Hulu
Kab Kotawaringin Timur Propinsi Kalteng
Nomor Telepon : (0531) 3580000
Nomor Hp : 08115546111
Email : mohamad.cholil@yahoo.com
Website : -
Mengajukan diri dan siap untuk diakreditasi oleh BALKS dengan jenis layanan sosial
pengasuhan anak dalam panti. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen
sesuai persyarat dan ketentuan yang telah ditetapkan.
Demikian permohonan kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab agar
kiranya dapat diproses lebih lanjut.
Sampit, 25 Mei 2021
Bumi Al-Ikhlas Nusantara
MOHAMAD CHOLIL
Tembusan :
Dinas Sosial Kota/Kab Kotim bagi LKS masyarakat
Instansi vertikalnya bagi Lembaga Milik Pemerintah
Nomor : 011/BAIN/III/2021 Sampit, 26 Maret 2021

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dan
Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas
Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav 51
Di -
JAKARTASELATAN
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop dan Peralatan Pelatihan Vokasi BLK Komunitas Kejuruan Teknik
Informatika di Bumi Al-Ikhlas Nusantara yang beralamat di Desa Pelantaran Kecamatan
Cempaga Hulu Kabupaten Kotawaringin Timur. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
kami lampirkan:
1. Profil Bumi Al-Ikhlas Nusantara
2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,

memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan
Instruktur yang telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas
3. Surat Usulan 1 (satu) orang calon instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur
4. Surat Usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan yang bersedia mengikuti pelatihan
5. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing- masing
sebanyak 3 orang
6. Foto copybukti kepemilikan lahan
7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang

diketahui kepala desa
8. Penjelasan kondisi lahan
9. Melampirkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih.
10. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh lembaga pemohon
11. Foto copy izin operasional
12. Melampirkan susunan pengurus
13. Melampirkan surat keterangan domisili dari desa/kelurahan setempat
14. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
15. Foto copy Rekening Bank Fotocopy Rekening Bank
16. Foto copy KTP pimpinan lembaga pemohon, seluruh anggota unit pengelola
keuangan dan kegiatan
17. Denah lembaga pemohon
18. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan Dan Menyusun Laporan
19. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
20. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan vokasi
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan
Bumi Al-Ikhlas Nusantara
MOHAMAD CHOLIL
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD CHOLIL
Jabatan : PIMPINAN BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA
Alamat lembaga : Jl. Tjilik Riwut Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec.
Cempaga Hulu, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan
Tengah
Telp/e-mail : 08115546111 / mohamad.cholil@yahoo.com
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dari Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan
Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2021,
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada
standar kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup untuk tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen
Binalattas;
4. Kami sanggup mengajukan izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta setelah
pembangunan selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerjasama dengan Mitra Industri dalam rangka menjaga kualitas
pelatihan di BLK Komunitas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab.
Sampit, 26 Maret 2021
Pimpinan Bumi Al-Ikhlas Nusantara
Stempel
Materai 10000
MOHAMAD CHOLIL
BIODATA DATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR
1. Nama Lengkap : Ramadhan Wahyu Saputra

2. Tempat/Tgl Lahir : Ngawi, 10 Januari 1998
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3521131001980003
5. Alamat Rumah : Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec.
Cempaga Hulu, Kab. Kotawaringin
Timur, Kalimantan Tengah
6. HP : 0895 385 285 432
7. E-mail Pribadi : ramadhanws23@gmail.com
8. Jabatan : Pengajar (Asatidz)
9. Kejuruan Lembaga : Pendidikan dan Sosial
10. Pendidikan Terakhir : Strata 1 / S1

11. Program Studi : Teknik Elektro
12. Nama Lembaga : Bumi Al-Ikhlas Nusantara
13. Alamat Lembaga : Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec.
14. Kabupaten/Kota* : Kotawaringin Timur
15. Provinsi : Kalimantan Tengah
16. Kode Pos : 74354
17. Telepon Lembaga : (0531) 358 0000
18. E-mail Lembaga : bumialikhlas@gmail.com
19. Pelatihan yang pernah diikuti : Pelatihan Komputer
20. Keterampilan Komputer : Memiliki Sertifikat Pelatihan

Mengetahui Calon Instruktur
Mohamad Cholil Ramadhan Wahyu Saputra

Biodata Tenaga Pelatihan
1. Nama Lengkap : Husnawati

2. Tempat/Tgl Lahir : Sungai Paring, 14 Mei 1993
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 620205405930001
5. Alamat Rumah : Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec.
6. HP : 0895 385 285 432
7. E-mail Pribadi : zasrori24@gmail.com
8. Jabatan : Pengajar (Asatidz)
9. Kejuruan Lembaga : Pendidikan dan Sosial
10. Pendidikan Terakhir : SLTA / MAN
11. Jurusan : IPA
12. Nama Lembaga : Bumi Al-Ikhlas Nusantara
13. Alamat Lembaga : Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec.
14. Kabupaten/Kota* : Kotawaringin Timur
15. Provinsi : Kalimantan Tengah
16. Kode Pos : 74354
17. Telepon Lembaga : (0531) 358 0000
18. E-mail Lembaga : bumialikhlas@gmail.com
19. Pelatihan yang pernah diikuti :-
20. Keterampilan Komputer : Word dan Excel

Mengetahui Calon Tenaga Pelatihan
Mohamad Cholil Husnawati

Nomor : 023/BAIN/III/2021
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan Bantuan
Pembangunan Workshop BLK Komunitas
Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas

Kementerian Ketenagakerjaan R. I.
di- Jakarta.
Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun

2021, bila lembaga kami nantinya ditetapkan mendapatkan bantuan peralatan
pelatihan,bersama ini kami mengusulkan :
Unit Pengelola Kegiatan :

1. Ketua : Suyitno (Pengurus) 0813 4903 9678
2. Sekretaris : Zainal Asrori (Pengurus) 0821 2925 8399
3. Anggota : M. Basir (Pengurus) 0856 5485 1987
Unit Pengelola Keuangan :

1. Ketua : Misrawati (Pengurus) 0813 4906 8909
2. Sekretaris : Rukidi (Pengurus) 0821 4883 6868
3. Anggota : Edi Santoso (Pengurus) 0812 5503 3600
Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Materai
10000
MOHAMAD CHOLIL
Pimpinan Lembaga
Ketua Unit Pengelola Kegiatan Ketua Unit Pengelola Keuangan
Sekretaris Unit Pengelola Kegiatan Sekretasris Unit Pengelola Keuangan
Anggota Unit Pengelola Kegiatan Anggota Unit Pengelola Keuangan

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Lembaga : BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA
Alamat lembaga : Ds. Pelantaran, RT/RW 07/04, Kec. Cempaga Hulu,
Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di: Desa Pelantaran,
Kecamatan Cempaga Hulu, Kabupaten Kotawaringin Timur seluas: 940 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan Sumeri

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan Mistar
3. Sebelah Timur berbatasan dengan Parit
4. Sebelah Barat berbatasan dengan Jalan
Akan dipergunakan untuk dibangun Gedungworkshop BLK Komunitas Kejuruan Teknik
Informatika. BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan petunjuk teknis pelaksanaan
bantuan pembangunan gedung workshop BLK Komunitas dan tidak dalam keadaan
sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan dan
tidak akan di lakukan perubahan saat pembangunan dan verifikasi. Apabila di kemudian hari
terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi bangunan akan berimplikasi di

batalkan sebagai calon penerima bantuan BLK Komunitas TA 2021 dan seluruh nilai
bantuan yang dikembalikan ke kas negara secara utuh.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pimpinan Bumi Al-Ikhlas
Kepala Desa Pelantaran Nusantara
Helisnaedi, S.E Mohamad Cholil
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
Daftar Sarana
No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan
1. Ruang Kantor
a. Komputer 1 Terawat
b. Printer 1 Terawat
c. Lemari Kantor 3 Terawat
d. Meja 1 Terawat
e. Kursi 4 Terawat
f. Telpon Kantor 1 Terawat
2. Ruang Belajar
a. Papan Tulis 2 Terawat
b. Meja Belajar 16 Terawat
c. Kursi 32 Terawat
d. Lemari Buku 4 Terawat
3. Ruang Asrama
a. Kamar 9 Terawat
b. Kasur 30 Terawat
c. Ranjang 30 Terawat
d. Perlengkapan tidur 30 Terawat
e. Kipas Angin 9 Terawat
f. Lemari Baju 30 Terawat
4. Mushola
a. Al-Qur’an 100 Terawat
b. Kitab 100 Terawat
No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

c. Pengeras Suara 3 Terawat
d. Sadjadah 5 Terawat
e. Lemari 2 Terawat
f. Kipas Angin 4 Terawat
g. Meja Ngaji 30 Terawat
5. Ruang Aula
a. Pengeras Suara 1 Terawat
b. Karpet 6 Terawat
c. Kipas Angin 2 Terawat
6. Ruang Kamar Mandi
a. Bak 16 Terawat
b. Peralatan Mandi 8 Terawat
c. Closet 8 Terawat
Daftar Prasarana
No Nama Ruangan Luas (m2) Jumlah (Unit)
1. Ruang Kelas 48 6
2. Ruang Asrama 200 2
3. Ruang Kantor 12 1
4. Mushola 70 2
5. Koperasi 12 1
6. Ruang Kesehatan 12 1
7. Gudang 70 1
8. Pos Penjagaan 6 1
9. Taman 60 1
10. Parkir Kendaraan 20 1
11. Ruang MCK 2 16
Pimpinan Bumi Al-Ikhlas

Nusantara
Mohamad Cholil
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN LAPORAN
PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG
WORKSHOP BLK KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Cempaga Hulu, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan

secara swakelola dan tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga serta menyusun laporan
pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan vokasi
Tahun Anggaran 2021 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat
Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mohamad Cholil
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENERIMA BANTUAN PERALATAN PELATIHAN VOKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Cempaga Hulu, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Peralatan Pelatihan Vokasi dari
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan dan
Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan Tahun Anggaran 2021,
1. Kami bersedia menerima peralatan pelatihan vokasi dari Direktorat Bina

Kelembagaan Pelatihan
2. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan peralatan pelatihan vokasi
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mohamad Cholil
SUSUNAN PENGURUS BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA
PEMBINA : KH. ANANG SAIT
H. BADRI
Pimpinan : MOHAMAD CHOLIL
Pengurus :
KETUA : ASHAR
SEKRETARIS : HERU CAKRA
BENDAHARA : Hj. MISRAWATI
DEPARTEMEN – DEPARTEMEN
A. PENDIDIKAN : MUHAMMAD BASIR

B. TAKHOSSUS AL – QUR'AN : SURURI
C. KEAMANAN : AGUS
D. KESEJAHTERAAN : SULIHAH
E. KEBERSIHAN : KAYITNO
F. KESEHATAN : SARAGIH
G. PENGAIRAN DAN LISTRIK : MASHUDI
H. HUMASY : LAMIDI
I. PERPUSTAKAAN : ROHIMIN
DITETAPKAN DI SAMPIT, 10 JANUARI 2021

PIMPINAN BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA
MOHAMAD CHOLIL
FOTO CALON LAHAN BANGUNAN

DENAH LEMBAGA DAN CALON BANGUNAN
FOTO-FOTO LEMBAGA
Foto Copy Ijin Operasional

FOTO COPY AKTA NOTARIS

FOTO COPY SK KEMENKUM HAM

FOTO COPY NPWP YAYASAN
FOTO COPY REKENING YAYASAN
A. Bank Kalteng
B. Bank BRI

SURAT-SURAT Akriditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT-SURAT Akriditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA

Nomor : 011/BAIN/III/2021 Sampit, 26 Maret 2021

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

2. Surat Pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan,

7. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

BIODATA DATA INSTRUKTUR/CALON INSTRUKTUR

1. Nama Lengkap : Ramadhan Wahyu Saputra

10. Pendidikan Terakhir : Strata 1 / S1

Sampit, 26 Maret 2021

Mohamad Cholil Ramadhan Wahyu Saputra

1. Nama Lengkap : Husnawati

Sampit, 26 Maret 2021

Mohamad Cholil Husnawati

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan dan Produktifitas

Memperhatikan Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Pembangunan Workshop tahun

Unit Pengelola Kegiatan :

Unit Pengelola Keuangan :

Sampit, 26 Maret 2021

Ketua Unit Pengelola Kegiatan Ketua Unit Pengelola Keuangan

Sekretaris Unit Pengelola Kegiatan Sekretasris Unit Pengelola Keuangan

Anggota Unit Pengelola Kegiatan Anggota Unit Pengelola Keuangan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Sebelah Utara berbatasan dengan Sumeri

terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi bangunan akan berimplikasi di

Sampit, 26 Maret 2021

Helisnaedi, S.E Mohamad Cholil

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

No Nama Ruangan Jumlah (unit) Keterangan

Pimpinan Bumi Al-Ikhlas

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan

Sampit, 26 Maret 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Kami bersedia menerima peralatan pelatihan vokasi dari Direktorat Bina

Sampit, 26 Maret 2021

SUSUNAN PENGURUS BUMI AL-IKHLAS NUSANTARA

PEMBINA : KH. ANANG SAIT

Pimpinan : MOHAMAD CHOLIL

SEKRETARIS : HERU CAKRA

BENDAHARA : Hj. MISRAWATI

A. PENDIDIKAN : MUHAMMAD BASIR

DITETAPKAN DI SAMPIT, 10 JANUARI 2021

FOTO CALON LAHAN BANGUNAN

DENAH LEMBAGA DAN CALON BANGUNAN

Foto Copy Ijin Operasional

FOTO COPY AKTA NOTARIS

FOTO COPY SK KEMENKUM HAM

FOTO COPY NPWP YAYASAN

FOTO COPY REKENING YAYASAN

Anda mungkin juga menyukai