PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA LAB KOMPUTER

Oleh:

YAYASAN SOSIAL & PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL

Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan
KP. 69355, HP. 081703591535, email: smkislam.emge@gmail.com

YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL

 Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Ijin Operasional: No. P2T/1280/19.08/02/XI/2019, NSS/NPSN: 20573272/322053510012
Kompetensi Keahlian: Teknik Komputer dan Jaringan
TERAKREDITASI B
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan KP. 69355, HP.
081703591535

Pamekasan, 27 Mei 2023

Nomor : 027/SPm/SMKI.MG/V/2023
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN SARANA DAN PRASARANA
LABORATOIRUM KOMPUTER

Kepada Yang Terhormat:

Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbudristek
Gedung C Lt. 9 Jl. Jenderal Sudirman
Senayan - Jakarta Pusat 10270

Sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan pemerintah pada biro

keuangan dan BMN tahun anggaran 2023, dengan ini kami sampaikan
permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan (operasional,
sarana dan prasarana, rehab/pembangaunan, bantuan lainnya).
Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:
1. Fotokopi NPSN
2. Profil Lembaga
3. Fotokopi NPWP
4. Rencana Anggaran Biaya
5. Nomor Rekening
6. Nomor Hanphone dan Alamat Email Kepala Sekolah
7. Surat Pernyataan tanggungjawab mutlak (SPTJM) atas kebenaran
dan keabsahan dokumen

Berdasarkan hal tersebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui

permohonan kami dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Komite Sekolah, Kepala Sekolah,

MOH. LUTFI MOH. ARTIK, S.Pd.I.

 YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL
Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Ijin Operasional: No. P2T/1280/19.08/02/XI/2019, NSS/NPSN: 20573272/322053510012
Kompetensi Keahlian: Teknik Komputer dan Jaringan
TERAKREDITASI B
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan KP. 69355, HP.
081703591535

RENCANA ANGGARA BIAYA

No Uraian Volume Harga Satuan Jumlah Harga
PC MB Gigabyte, Procesor Intel Core i5
(Box), HD 500 GB, DDR 3 Kingston 4 GB,
Casing Power, DVD RW Samsung, Keyboard
1 dan Mouse Optik Okaya, Speaker Okaya, 12 unit 7,500,000 90,000,000
Stabilizer Tamayasaki, Monitor LCD 16,6"

2 Meja Komputer 12 unit 500,000 6,000,000

3 HP Printer Color Laser Jet Pro M255nw 1 unit 6,000,000 6,000,000
Scanner EPSON D6-410 A4 Duplex Sheet-
4 red Document Scanner 1 unit 6,000,000 6,000,000

UPS PROLINK PRO 2000 SFC 2000VA BACK

5 UPS STABILISER 2 unit 2,300,000 4,600,000

Laptop Intel Core i7 Gen7 8GB 256GB 14

6 inch 7480 FHD Dell Latitude 2 unit 6,000,000 12,000,000

Jumlah 124,600,000

Kepala Sekolah,

MOH. ARTIK, S.Pd.I.

 YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL
Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Ijin Operasional: No. P2T/1280/19.08/02/XI/2019, NSS/NPSN: 20573272/322053510012
Kompetensi Keahlian: Teknik Komputer dan Jaringan
TERAKREDITASI B
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan KP. 69355, HP.
081703591535

PROFIL LEMBAGA

A. IDENTITAS LEMBAGA
NPSN : 20573273
Nama Sekolah : SMK ISLAM EMPU GENNAH
Status : Swasta
Alamat Sekolah : Desa Kertagena Laok, Kec. Kadur
Telp. : 081703591535
Email : smkislam.emge@gmail.com
Kode Pos : 69355
Kabupaten/Kota : Pamekasan
Provinsi : Jawa Timur
Piagam ijin operasional : a. Nomor : P2T/1280/19.08/02/XI/2019
(Perpanjangan) b. Tanggal : 26 November 2019
Proses Belajar Mengajar : Pagi
Bidang Studi Keahlian : Teknologi Informasi dan Komunikasi
Program Studi Keahlian : Teknik Komputer dan Informatika
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

B. IDENTITAS PONDOK/YAYASAN:
Nama Pondok Pesantren : An-Nur
Nama Yayasan : Yayasan Sosial & Pendidikan Islam Bil-
Amal
Alamat Yayasan : Dsn. Gunung Malang 2 Desa Kertagena
Laok
Kadur-Pamekasan

Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah : Milik Yayasan
b. Luas Tanah : 7834 m2
c. Akta Notaris (Perubahan) : No. 19 Tanggal 19 Maret 2015
Pimpinan Pengasuh : KH. ARBAIN ALI

C. IDENTITAS KEPALA SEKOLAH :

Nama Kepala Sekolah : MOH. ARTIK, S.Pd.I
Pendidikan Terakhir : S-1 Unsuri Surabaya
 Tahun Lulus : 2009
SK Pengangkatan : No. 001/SK/Y.BA/A1/VII/2019
Tanggal : 15 Juli 2019
Alamat Rumah : Dsn Gunung Malang 2 Kertagena Laok

D. IDENTITAS REKENING SEKOLAH

Nomor Rekening : 0071053776
Nama Bank : BPD Jatim Cabang Pamekasan
Atas Nama : SMK ISLAM EMPU GENNAH

E. DATA SISWA
Jumlah
Jumlah Kelas X Kelas XI Tingkatan III
(Kls X+XI+III)
Pendaftaran
Th.Ajaran Jumla Jumla Jumla
(Calon siswa Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
h h h
baru) Rombel Siswa Siswa Siswa Rombel
Siswa Rombel Rombel
2012-2013 36 36 2 30 1 26 1 92 4

2013-2014 36 36 2 36 2 30 1 102 5

2014-2015 40 40 2 36 2 36 2 112 6

2015-2016 50 50 2 40 2 36 2 126 6

2016-2017 50 51 2 53 2 36 2 140 6

2017-2018 50 50 2 51 2 54 2 155 6

2018-2019 50 58 2 49 2 51 2 158 6

2019-2020 50 56 2 51 2 46 2 153 6

2020-2021 50 37 2 59 2 46 2 142 6

2021-2022 50 45 2 37 2 59 2 141 6

2022-2023 30 21 1 45 2 37 2 103 5

F. DATA GURU MENURUT TINGKAT PENDIDIKAN

Jumlah Guru (Org)
Tingkat Pendidikan Ket
PNS GB GTT GTY Total
S2/S3 - - - - -
S1/D4 - - - 19 19
D2/D3 - - - - -
D1/SLTA - - - - -
Total - - - 19 19

G. DATA TENAGA PELAKSANA

Jumlah Pelaksana (Org)
Tingkat Pendidikan Ket
PNS Kontrak PTT PTY Total
S2/S3 - - - - -
S1/D4 - - - 3 3 Ka.TU & Staf
D2/D3 - - - - - -
D1/SLTA - - - 1 1 Staf
Total - - - 4 4

H. SARANA DAN PRASARANA

 a. Jumlah dan Kondisi Ruangan Saat ini :
Kondisi Saat Ini Kebutuhan Ruang
No Nama Ruang/Area Kerja Total Jumlah Jumlah Total
Jumlah Luas Jumlah Jumlah Luas
Luas Rusak Rusak Luas
Ruang (m2) Baik ruang (m2)
(m2) Sedang Berat (m2)

A Ruang Pembelajaran Umum

1. Ruang Kelas 6 7x8 336 3 3 10 7x9 630
2. Ruang Lab. Fisika - 1 8x9 72
3. Ruang Lab. Kimia - 1 8x9 72
4. Ruang Lab. Biologi - 1 8x9 72
5. Ruang Lab. Bahasa - 1 8x9 72
6. Ruang Lab. Komputer 1 6x7 37 1 3 7x6 126
7. Ruang Lab. Multimedia - 2 9x8 144
Ruang Praktek Gambar
8. - 1 8x8 64
Teknik
Ruang Perpustakaan
9. - 1 10x10 100
Konvensional
Ruang Perpustakaan
10. - 1 10x10 100
Multimedia
B Ruang Khusus (Praktik)
Ruang
1.
Praktek/Bengkel/Workshop
R. Praktek Perakitan 1 8x9 72
R. Praktek Kesenian - 1 8x9 72
R. Praktek Kewirausahaan - 1 8x9 72
R. Praktek Bengkel 1 8x9 72
C Ruang Penunjang
Ruang Kepala Sekolah &
1. 1 3x3 9 1 1 6x6 36
Wakil
2. Ruang Guru 1 7x9 72 1 1 8x8 64
Ruang Pelayanan
3. 1 3x2 6 1 1 8x8 64
Administrasi (TU)
4. BP/BK - 1 8x8 64
5. Ruang OSIS - 1 6x6 36
6. Ruang Pramuka, - 1 6x6 36
7. Koperasi, - 1 8x8 64
8. UKS, - 1 6x6 36
9. Ruang Ibadah 1 10x10 100 1
10. Ruang Bersama (Aula) - 1 10x10 100
11. Ruang Kantin Sekolah - 1 8x8 64
12. Ruang Toilet 3 3x3 27 3 5 3x3 45
13. Ruang Gudang - 1 8x8 64
14. Ruang Penjaga Sekolah - 1 7x7 49
15. Ruang Unit Produksi - 1 8x8 64
16. Asrama Siswa 7 4x4 112 20 4x4 320

b. Jumlah dan Kondisi Peralatan Saat ini :

Kebutuhan Dimiliki

Nama Alat Rasio Jumlah Satuan Jumlah Satuan Catatan

Server Rack 19 Inch 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

Acces Point Outdoor 18 Unit / Ruang Praktik 36 Unit 0 - -

Fiber Optic Cable 30 Set / Ruang Praktik 60 Set 0 - -

Optical Power Meter (OPM) 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

IP Camera Wifi 18 Unit / Ruang Praktik 36 Unit 0 - -

IP PBX 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

IP Phone 18 Unit / Ruang Praktik 36 Unit 0 - -

Acces Point Indoor 18 Unit / Ruang Praktik 18 Unit 3 Unit -

Komputer Client 18 Unit / Ruang Praktik 18 Unit 18 Unit -

Simulator Jaringan 2 Set / Ruang Praktik 4 Set 0 - -

VoIP Gateway 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

Optical Fusion Splicer 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

Fluke Tester 2 Unit / Ruang Praktik 4 Unit 0 - -

Cleaver dan Stripper 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -

Optical Time Domain
6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 0 - -
Reflectometer (OTDR)
Switch Managable 2 Unit / Ruang Praktik 4 Unit 0 - -

Router 18 Unit / Ruang Praktik 36 Unit 2 Unit -

PC Server 6 Unit / Ruang Praktik 12 Unit 2 Unit -

YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL

Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Ijin Operasional: No. P2T/1280/19.08/02/XI/2019, NSS/NPSN: 20573272/322053510012
Kompetensi Keahlian: Teknik Komputer dan Jaringan
TERAKREDITASI B
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan KP. 69355, HP.
081703591535

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanggungjawab di bawah ini:

Nama : MOH. ARTIK, S.Pd.I.

NIK : 3528121808650001
Jabatan : Kepala SMK Islam Empu Gennah
Alamat : Desa Kertagena Laok, Kec. Kadur, Kab. Pamekasan,
Jatim

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran dan keabsahan
dokumen yang saya ajukan; dan
2. Apabila di kemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal
yang saya ajukan, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pamekasan, 27 Mei
2023
Kepala Sekolah,

MOH. ARTIK, S.Pd.I.

 YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM BIL-AMAL
Akta Notaris Perubahan: No. 19 R. Ahmad Ramali, SH. Tgl. 19-03-2015
Menkumham: No. AHU-7079.AH.01.04.Tahun 2013
SMK ISLAM EMPU GENNAH
Ijin Operasional: No. P2T/1280/19.08/02/XI/2019, NSS/NPSN: 20573272/322053510012
Kompetensi Keahlian: Teknik Komputer dan Jaringan
TERAKREDITASI B
Alamat Kantor: Desa Kertagena laok, Kecamatan Kadur, Kabupaten Pamekasan KP. 69355, HP.
081703591535

CONTACT PERSON

Nomor HP / Whatsapp : 081703591535

Email : smkislam.emge@gmail.com