No.

Raport :

RAPOR
PAKET B SETARA SMP
PKBM BIC

NAMA PESERTA DIDIK:

SALWA LATIFFAH SUTRISNO

NIS / NISN:
B2122018005 / 0061658125

PKBM BIC
Kp. Cibungur RT. 07 RW. 03 , Cibungur, Bungursari, Purwakarta, Jawa Barat
Tel. 0878-2229-8987 | Web: pkbmbicbungursari.blogspot.com, mail :pkbmbicbungursari@gmail.com
 IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 Nama Lengkap Peserta Didik : SALWA LATIFFAH SUTRISNO

2 NIS dan NISN : B2122018005 / 0061658125
3 Tempat, Tanggal Lahir : PURWAKARTA , 11 March 2006
4 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5 Agama : ISLAM
6 Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7 Anak ke : 2
8 Alamat Peserta Didik : KP. CITAPEN RT. 13 RW. 05 SUKAJAYA, KEC.
SUKATANI, PURWAKARTA

9 Nomor Telepon Rumah : -

10 Satuan Pendidikan Asal : SD
11 Diterima di PKBM/SKB ini
a. Tingkatan/Kelas : 3 / VII
b. Pada tanggal : 1 JULI 2021
12 Orang Tua
a. Nama Ayah : ARIF SUTRISNO
b. Nama Ibu : ENCUM KULSUM
c. Alamat : KP. CITAPEN RT. 13 RW. 05 SUKAJAYA, KEC.
SUKATANI, PURWAKARTA
d. Nomor Telepon/HP : 08521234567 / 08521234567
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : WIRASWASTA
b. Ibu : MENGURUS RUMAH TANGGA
14 Wali Peserta Didik
a. Nama :
b. Nomor Telepon/HP :
c. Alamat :

d. Pekerjaan :

Purwakarta, 23 Desember 2023

Kepala PKBM BIC

PAS FOTO
3 X 4 CM

Rosadi Mulya, S.Pd.I, S.Kom,M.M.

NIP -