KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LEMBAGAPENGEMBANGANDANPEMBERDAYAAN
KEPALA SEKOLAH
Kp. Dadapan RT. 06/RW. 07, Jatikuwung, Gondangrejo, Karanganyar, Jawa Tengah
Telepon: (0271) 8502888, (0271) 8502999, Faksimili: (0271) 8502000
Laman :lppks.kemdikbud.go.idEmail: lppks@kemdikbud.go.id
Nornor : 14�-'1 /818/PP/2019 25 November 2019
Lampiran : l (satu) berkas
Perihal : Permohonan Peserta dan Panitia Diktat Penguatan KS
(NU)

Yth. Ketua Yayasan NU

Di tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan kompetensi dan pemerolehan STTPP kepala sekolah, Lembaga
Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS) akan mengadakan kegiatan
Diklat Penguatan Kepala Sekolah yang akan diselenggarakan pada :
Bari, taoggal : Senin s.d Senin, 02 s.d. 09 Desember 2019
Check in : Senin, 02 Desember 2019 pukul 12.00 WIB
Pembukaan : Senin, 02 Desember 2019 pukul 14.15 WIB
Penutupao : Senin, 09 Desember 2019 pukul 08.15 WIB
Tempat : Syariah Hotel Solo
JI. Adi Sucipto No.47, Gonilan, Kartasura, Kabupaten Sukoharjo
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/lbu untuk mengijinkan
sekaligus menugaskan narna-narna pada lampiran 1 untuk menjadi peserta dan memastikan
ke dinas pendidikan untuk melakukan verifikasi data di SIM Diklat, serta menugaskan staf
yayasan untuk menjadi panitia sesuai dengan kuota pada lampiran 2 pada kegiatan tersebut.
Kegiatan tersebut dibiayai oleh DIPA LPPKS tahun 2019. Apabila peserta datang terlambat,
tidak terdapat dalam daftar nama undangan atau datanya tidak memenuhi syarat, panitia akan
memulangkan yang bersangkutan dengan biaya yang dibebankan kepada instansi/lembaga
pengirim.
Untuk informasi lebih lanjut, dapat menghubungi Sdr. Nico (0822 6599 8800).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Tembusan:
- Sekretaris Ditjen Guru dan Tendik;
- Direktur Pembinaan Tendik
Lampiran 1 Surat Kepala LPPKS
Nomor : 14b� /B18/PP/2019
Tanggal : 25 November 2019

DAFTAR PESERTA

NO NAMA UNITKERJA KAB./KOTA

SMA Pancasila Sungai Kakap,
1 Jono, S.Pd Kab. Kubu Raya
Kubu Raya, Kalbar.
SMK NU Hasyim Asy 'Ari Tarub
2 Ors. H. Farikhi, M.M Kab. Tegal
Kab. Tegal, Jateng
H.Muh Syafaat Abdullah
3 SMK Nurul Ummah Paninggaran Kota Pekalongan
S.Pd
4 Ika Yuliawati, S.P d. SMK Rifaiyah, Pekalongan, Jateng Kota Pekalongan
SMA Al---Fudlola Moga,
5 Masrokan, S.Ag. Kab. Pemalang
Pemalang, Jateng
SMK NU Sirojul Huda Bogorejo
6 A. Fathul Malik, S.Sos.I Kab. Blora
Blora
7 Laelatul Fitriah SMK Al Fajar Lebaksiu Tega! Kota Tegal
SMK Bhakti Utama NU Songgom
8 Purwanto,S. Sos. ,M. M Kah. Brebes
Brebes
SMK Ma' Arif NU 2 Bantarkawung
9 M. Edi Mubarok, S.T. Kab. Brebes
Brebes
10 Drs.H.Chosyiin SMK Sultan Agung Ngawen Blora Kah. Blora
SMA Miftahul Huda,Sungai
11 Zaiyadi,M.Pd. I Raya, Kubu Ray a Kalbar Kab. Kubu Raya
SMPIT Al Itqon Balaraja
12 Agus Jamaludin, M.Pd Kab. Tangerang
Kab. Tangerang Prov. Banten
SMK Ma'Ari f NU 2
13 Ahmad Roziqin Kab. Banyumas
Karanglewas, Banyum.as,
SMK Nurul Ul um Lebaksiu
14 Aris Munandar, S.Fil.I Kab. Tega]
Kah Tegal
SMK Maarif NU Bobotsari
15 Mas'Ut, S.Pd. Purbalingga Kab. Purbalingga

16 Mustopa, Sst, SMK Diponegoro Karanganyar Kah. Karanganyar

SMK Ma'Ari f 2 Gornbong,
17 Ngadino, S.Kom Kah. Kebumen
Kebumen
18 Cholik Darmawa n, S. Sy SMA Diponegoro Sum.piuh Kab. Banyumas

19 Wahyudin, S.Pd.I. , M.Pd SMK Islam Randudongkal Kah. Pemalang

Lampiran 2 Surat Kepala LPPKS
Nomor : 142,J, /818/PP/2019
Tanggal : 25 November 2019

DAFTARPANITIA

NO. INSTANSI JUMLAH PANITIA

1 Yayasan NU 1 orang
Lampiran 3 Surat Kepala LPPKS
Nomor : � IB18/PP/2019
Tanggal : 25 November 2019

PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN PESERTA

1. Persyaratan peserta
a. Peserta adalah kepala sekolah yang sedang menjabat, diangkat sebelum tanggal 09
April 2018 dan belum memiliki STTPP Diklat Calon Kepala Sekolah;
b. Peserta tidak diperkenankan membawa anggota keluarga;
c. Peserta wajib mengikuti kegiatan secara penuh;
d. Bagi peserta yang terundang, tidak bisa hadir mengikuti kegiatan diklat harus
membuat Surat Pemyataan. Contoh terlampir
e. Membawa rol kabel.
2. Bahan yang harus dibawa
a. Dokumen 1, RKAS dan Raport Mutu atau Hasil Evaluasi Diri;
b. Laptop atau notebook beserta perangkatnya;
c. Surat tugas dari instansi terkait;
d. Form biodata;
e. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Kepala Sekolah yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang;
f. Pakaian bebas rapi selama kegiatan (Khusus pembukaan dan penutupan
pakaian atasan putih bawah hitam);
g. Kartu BPJS dan obat-obatan pribadi.
3. Biaya perjalanan peserta diatur sebagai berikut :
a. Peserta dari Provinsi Jateng, DIY dan Jatim menggunakan transportasi darat non
taxi;
b. Peserta dari luar Provinsi Jateng, DIY dan Jatim menggunakan transportasi udara
kelas ekonorni;
c. Peserta harus menyerahkan segala bukti perjalanan baik berupa tiket kedatangan
(asli), tiket kepulangan (fotocopy), boarding pass, karcis kereta, karcis kapal,
kuitansi taksi, dan lain-lain pada saat check in;
d. Bagi pengguna kendaraan pribadi akan diperhitungkan sesuai dengan Standar
Biaya Masukan (SBM);
e. Panitia Tidak Akan Mengganti biaya sewa/carter transportasi, tiket yang terbukti
palsu atau mark up, tiket yang tanggal dan rute nya tidak sesuai dengan surat tugas;
Lampiran 4 Surat Kepala LPPKS
Nomor }42>t:1 /B18/PP/2019
Tanggal 25 November 2019

PERSYARATAN DAN KELENGKAPAN PANTIA

1. Persyaratan panitia
a. Mampu mengoperasikan komputer dengan baik, terutama Ms Office;
b. Komunikatif dan bertanggungjawab;
c. wajib mengikuti kegiatan secara penuh.
2. Bahan yang harus dibawa
a. Laptop atau notebook beserta perangkatnya;
b. Surat tugas dari instansi terkait;
c. Form biodata;
d. Pakaian bebas rapi selama kegiatan;
e. Kartu BPJS dan obat-obatan pribadi.
3. Biaya perjalanan peserta diatur sebagai berikut :
a. Panitia dari Provinsi Jateng, DIY dan Jatim menggunakan transportasi darat non
taxi;
b. Panitia dari luar Provinsi Jateng, DIY dan Jatim menggunakan transportasi udara
kelas ekonomi;
c. Panitia harus menyerahkan segala bukti perjalanan baik berupa tiket kedatangan
(asli), tiket kepulangan (fotocopy), boarding pass, karcis kereta, karcis kapal,
kuitansi taksi, dan lain-lain pada saat check in;
d. Bagi pengguna kendaraan pribadi akan diperhitungkan sesuai dengan Standar
Biaya Masukan (SBM);
f. LPPKS Tidak Akan Mengganti biaya sewa/carter transportasi, tiket yang terbukti
palsu atau mark up, tiket yang tanggal dan rute nya tidak sesuai dengan surat tugas.
Lampiran 5 Surat Kepala LPPKS
Nomor 14?4 /Bl8/PP/2019
Tanggal : 25 November 2019

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Jabatan
Instansi

Menyatakan tidak dapat mengikuti Diklat Penguatan Kepala Sekolah yang diselenggarakan
oleh Lembaga Pengembangan dan Pemberdayaan Kepala Sekolah (LPPKS)
tanggal. di .
. .. . .. . . . . . . .. .. .. . . . . . . . dikarenakan .

Dan tidak menuntut dilaksankan diklat ini kembali oleh LPPKS

Demikian surat pemyataan ini saya buat yang sebenar-benamya

............................... , 2019

Materai 6.000

Nama
NIP
 BIODATA PANITIA/PESERTA

1. Nama Kegiatan : Diklat Penguatan Kepala Sekolah

2. Nama Lengkap
(Diisi Lengkap dengan gelar/titel)
3. NIP
4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki*
JABAta
6. n
7. Pangkat, Golongan
8. Pendidikan Terakhir
9. Agama
10. lnstansi
11. Alamat lnstansi

Telp. lnstansi
Fax. lnstansi
E-Mail lnstansi
12. Alamat Rumah

Telp. Rumah
No. HP
E-Mail
13. NPWP (wajib diisi)
14. NIK (wajib diisi)
15. NUPTK (wajib diisi)

Yang Membuat,

� lppks.kemdikbud.go.id O LPPKS.Kemdikbud @ lppks.kemdikbud O LPPKS_Kemdikbud (;) LPPKS TV