FORMULIR PENGAJUAN BANTUAN OPERASIONAL

PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI [BOP-PAUD]
TAHUN 2021

Diajukan Kepada:

Walikota Semarang
Cq. Kepala Dinas Pedidikan Kota Semarang
Jalan : Dr. Wahidin N. 118 (024) 8412180 Fax. (024)8317752
SEMARANG Kode Pos 50324

Diajukan Oleh :

Nama Lembaga : TK PUTRA NUSA

NPSN : 69848174

Alamat Lembaga

Jalan : JL BERLIAN NO 237 PERUM INTAN SALAK

RT/RW/Dusun : 03

Desa/Kel*) : 04

Kecamatan : TEMBALANG

Kab/Kota*) : SEMARANG

Provinsi : JAWA TENGAH

Telp/Hp/Fax : 0859152756451

1
 FORMULIR PENGAJUAN DANA BOP PAUD 2021

Kepada Yth Walikota Semarang

Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Semarang
Di
Semarang

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Kepala/Pengelola : Catur Ugi lestari, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : TK Putra Nusa
Status Lembaga : Swasta
Tahun Berdiri : 2002
Alamat : Jl. Berlian No 237 RT 03 RW 04
Kel. Tembalang Kec. Tembalang
Mengajukan usulan bantuan operasional penyelenggaraan PAUD untuk tahun anggaran 2021.
Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan
yang disetujui Dinas Pendidikan Kota Semarang tahun 2021.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan
sejak uang diterima.

Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai enam ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Semarang, 5 Oktober 2021

Kepala TK Putra Nusa

Catur Ugi lestari, S.Pd

2
A. Identitas Satuan
Nama Satuan PAUD : TK Putra Nusa
NPSN : 69848174
Alamat Lembaga : Jl. Tembalang Baru V RT 03 RW 05
Tahun Berdiri Satuan PAUD : 2002
Jenis Program : Taman Kanak - Kanak
Nama Kepala/Pengelola : Catur Ugi lestari, S.Pd

B. Program Layanan:
1. Data Anak:
Jumlah : 25 anak
2. Layanan Program : 6 x dalam seminggu @ 5 jam
3. Jumlah Pendidik : 2 orang

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai dalam rekening TK PUTRA
NUSA..............................................................................
b. Alamat Satuan sesuai rekening .JL BERLIAN NO 237 Perum Intan salak
sambiroto.................................................................
c. Nomor Rekening Bank 3-091-03219-
7..............................................................................
d. Nama Bank .BPD JATENG CAPEM METRO
PETERONGAN.............................................................................

2. NPWP
a. Nama Wajib pajak TK PUTRA
NUSA..............................................................................
b. Nomor
NPWP .01.999.928.3517000.............................................................................
D. Lampiran:
1. Foto copy Rekening Bank atas nama Satuan PAUD
2. FC NPWP yang dimiliki Satuan PAUD/Yayasan
3. Data Anak
4. FC Ijin Operasional
5. FC Piagam NPSN
6. FC KTP Kepala Sekolah dan Bendahara
7. Fc SK Kepala Sekolah
Semarang, 5 Oktober 2021

Kepala TK PUTRA NUSA

Catur Ugi Lestari, S.Pd

3
 DATA ANAK DIDIK

A. Identitas Satuan

Nama Satuan PAUD : TK PUTRA NUSA

Alamat Lembaga : JL. BERLIAN NO 237 RT 03 RW 04
Jenis Program : TK/KB/TPA/SPS* [coret yang tidak perlu]
YAYASAN PENDIDIKAN NASIONAL PUTRA
Nama Yayasan :
NUSA
Nama Kepala/Pengelola : CATUR UGI LESTARI, S.PD
B. Data Anak

Pekerjaan Orang
No Nama Anak Didik Usia Nama Orang Tua
Tua
1 ALFATTIH KENZOU 2016- ISMAH FIFI Tidak bekerja
FABRIZIO 05-02 NURHAYATI
2 AMIRA NAVISA 2016- SOFANAH Buruh
MAULIDA 03-18
3 ANNAYLA 2016- ELVA RIA Karyawan Swasta
RAMADHANI 05-28 SYARIFAH
SUSETYO
4 AVIOLA ROSA 2016- ENY SUNDARI Tidak bekerja
MARELLA 05-07
5 CHINTYA BELVANIA 2016- INDAH PALUPI Tidak bekerja
04-27
6 Dimas Kusuma Rahman 2016- Elisabeth Wiraswasta
05-26 Kusumaningrum
7 Ferdiansyah 2016- SRI REJEKI Tidak bekerja
02-11
8 khresiva luqman Raditya 2016- rahayu susilowati Tidak bekerja
10-26
9 KHRESIVA MUTIA 2016- Rahayu Susilo Wati Karyawan Swasta
RADIANI 02-27
10 MOHAMMAD TEGAR 2016- DIAN PRITA INDRI Karyawan Swasta
HALIM ELGHOZALI 09-27 MAYANGSARI
11 muhammad imam 2016- ELISABESTH Wiraswasta
kusumaningrum 02-27 KUSUMANINGRUM
12 MUHAMMAD MUNIF 2016- SRI Tidak bekerja
11-26
13 MUHAMMAD RAFFI 2016- INDAH Tidak bekerja
A 06-06
14 MUHAMMAD RAFIF 2016- DONA ANUGERAH Karyawan Swasta
AKBAR 11-01 WATI
15 NATASHA SILVIA 2016- NOVITA RINI Karyawan Swasta
DEWI 03-01
16 NICHOLAS YOGA 2015- KRISTIANI Karyawan Swasta
CHELSIA PERWIRA 03-27
CHRISTIANTO
17 PUTRI YULIANA 2016- AYUNINGTYAS Karyawan Swasta
YUKA SULISTYA 07-07
18 RESTU BAYU 2013- FARIDATUN Tidak bekerja
PRATAMA 08-18
19 SANDY SAUTRA 2016- RINA ASIH Tidak bekerja
10-10
4
20 SEBASTIAN RAFI 2016- FITRI Tidak bekerja
BRAMANTYO 06-22 KURNIAWATI
CANDRA ASIH
21 SELLY MARLINDA 2016- SOFIYATI Tidak bekerja
09-14
22 SHELLY MARDINA 2016- SHOFIYATI Wiraswasta
09-14
23 UBAYDILLAH 2016- ATIK PRASTYO PNS/TNI/Polri
FADHIL 04-04 LESTARI
24 YOHANNES ARYAN 2016- CHATARINA PNS/TNI/Polri
DWI NUGROHO 04-02 YULIANTI
25 ZARA NAILA PUTRI 2014- GALUH Tidak bekerja
09-24 ASTIANDARI

Semarang, 30 September 2021

Kepala TK PUTRA NUSA

[Stempel Satuan]

CATUR UGI LESTARI, S.Pd

5
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
LEMBAGA PAUD

NOMOR : 27/TK.PN/1X/2021

Pada hari ini Selasa tanggal lima bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Catur ugi lestari, S.Pd

Jabatan : Kepala TK PUTRA NUSA
Alamat Lembaga : Jl. Berlian No 237 RT 03 RW 04
Kel. Tembalang Kec. Tembalang
bahwa dalam rangka penyelenggaraan program Pendidikan Anak Usia Dini melalui dana
Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD, saya bersedia untuk:
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang berlaku;
2. Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan
yang berlaku;
3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal yang disetujui;
4. Memenuhi kewajiban membayar dan atau menyetorkan pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat satu bulan setelah kegiatan selesai
dilaksanakan.
6. Bertanggung jawab atas keberlangsungan lembaga dan layanan program PAUD.
7. Tidak melakukan KKN dalam pengelolaan dana yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Surip

6
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN ANAK USIA DINI MELALUI
DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PAUD [BOP-PAUD]
TAHUN 2021

Pada hari ini Senin tanggal empat bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Surip
Jabatan : Pengelola Pos PUAD Mekar Ceria
Alamat Lembaga : Jl. Timoho Barat II Rt 03 Rw 03 Bulusana
Kec. Tembalang
Bahwa dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa:
1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan
yang disetujui Dinas Pendidikan Kota Semarang Tahun 2021.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD sesuai dengan
Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui
yang dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan
sejak uang diterima.

Surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai sepuluh ribu rupiah
dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-
Stempel S Materai 10.000

tuan
Surip

7
 FORMULIR ISIAN
PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
TAHAP II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :CATUR UGI LESTARI,SP.d
Jabatan : Kepala/Sekolah Tk Putra Nusa………………………………………..
Alamat : JL Berlian No 237 Perum Intan Salak Sambiroto

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD telah digunakan dalam rangka
mendukung operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD adalah sebagai

berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp.7.500.000 …………………
Penggunaan Dana BOP PAUD :
a. Pelaksanaan kegiatan pembelajaran
dan bermain Rp …………………….
b. Pelaksanaan kegiatan pendukung
pembelajaran dan bermain Rp …………………….
c. Pemenuhan administrasi Satuan
Pendidikan Rp …………………….
3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang 5 Oktober 2021.

Kepala/sekolah TK Putra
Nusa……………………….,

Materai
Rp.10.000

Catur ugi lestari,SP.d)

8
 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD
TAHUN ANGGARAN 2021
Nama Satuan : TK PUTRA NUSA
Kelurahan : Tembalang
Kecamatan : Tembalang
Kota : Semarang
Provinsi : Jawa Tengah
Sumber Dana : Bantuan Operasional Penyelenggaraan PAUD

Biaya
Komponen No Uraian Kegiatan
Tahap I Tahap II
Bahan Pembelajaran Rp Rp .................
1
Pelaksanaan 1.829.000.................
kegiatan Bahan alat permainan edukatif Rp Rp .................
2
pembelajaran 1.101.000.................
dan bermain JUMLAH A Rp Rp .................
2.930.000.................
Pembelajaran dan bermain
1
peserta didik
Penyediaan makanan sehat; Rp Rp .................
a
250.000.................
Penyesiaan alat-alat deteksi dini Rp Rp .................
tumbuh kembang untuk mengukur 125.000 .................
b
tumbuh kembang Peserta Didik di
Satuan Pendidikan
Pelaksanaan Kegiatan pertemuan dengan orang Rp .....-............ Rp .................
kegiatan c tua / wali murid atau kegiatan
pendukung parenting
pembelajaran 2 Pembelajaran oleh Pendidik
dan bermain Pembayaran honorarium pendidik Rp Rp .................
a
2.000.000.................
Penyediaan bahan lainnya atau Rp Rp .................
kegiatan dalam rangka mendukung 40.000.................
b
proses pembelajaran dan bermain
secara efektif
JUMLAH B Rp 2.415.000
Pemenuhan Penyediaan alat-alat administrasi Rp Rp .................
1
administrasi Satuan Pendidikan 961.500.................
Satuan penyediaan obat-obatan, peralatan Rp Rp .................
Pendidikan kebersihan atau peralatan kesehatan 730.500 .................
lainnya untuk menjaga kesehatan
2
Peserta Didik dan pendidik, baik
dalam upaya mencegah atau
menanggulangi
3 Penyediaan bahan atau peralatan Rp Rp .................
9
 untuk melakukan perawatan
saranan dan prasarana
Pembiayaan langganan daya
4 dan/atau jasa listrik, telepon,
internet dan air
penyediaan bahan atau peralatan
lainnya yang dibutuhkan Satuan
5 Pendidikan dalam memberikan
pelayanan pendidikan kepada
Peserta Didik
JUMLAH C
JUMLAH TOTAL A+B+C
353.000.................
Rp Rp .................
70.000 .................
Rp Rp .................
40.000.................
Rp Rp .................
2.155.000.................
Rp Rp .................
7.500.000.................

Semarang, 5 Oktober 2021

Menyetujui
Kepala TK Putra Nusa Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan,

Catur Ugi lestari, S.Pd Ninik Suyati, S.Pd

10