PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOSOK

NOMOR : Tahun 2017.

TENTANG

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SOSOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SOSOK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyeragaman sistem administrasi perkantoran,

perlu di atur Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Sosok;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tersebut pada hurup a

perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Puskesmas Sosok;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akrediratasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mnadiri
Dokter, Dan Tempat Praktek Mandiri Dokter gigi;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang

Pedoman Manajemen Puskesmas;

6. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 52 Tahun 2008 tentang Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau;

7. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 23 Tahun 2014 tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerinath Kabupaten Sanggau;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SOSOK

Kesatu : Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Sosok di atur

sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 keputusan ini;

Kedua : Bentuk dan susunan naskah dinas sebagaimana tercantum dalam

lampiran II keputusan ini;
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : Sosok
Pada Tanggal : Oktober 2016
Plt. Kepala Puskesmas Sosok

ALBINA,SKM
Penata
NIP.19760705 199803 2 004
 Lampiran I Keputusan Kepala Puskesmas Sosok
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : Januari 2017
Tentang : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas Sosok

A. Pengertian Umum
1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Sampul naskah dinas adalah sampul/alat pembungkus naskah dinas yang mempunyai
kop sampul naskah dinas.
7. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
8. Papan nama SKPD adalah papan yang bertuliskan nama dan alamat SKPD.
9. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
10. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat dibawahnya.
11. Penandatangan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
12. Keputusan kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan keputusan
Kepala SKPD yang bersifat internal.
13. Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berbentuk sebuah kesepakatan tertulis
antara dua pihak atau lebih yang menetapkan syarat-syarat dan ketentuan dalam
hubungan kerja.
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
17. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
18. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
19. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
20. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
21. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
22. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
23. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
 24. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
25. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
26. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep
naskah dinas kepada atasan.
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
34. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
35. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
36. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwewenang berisi catatan tertentu.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
38. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
39. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
40. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
41. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
42. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
B. Penyelenggaraan Naskah Dinas
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
1. pengelolaan surat masuk.
Pengelolaan surat masuk di Puskesmas Sosok, dilakukan dengan cara :
a. petugas Puskesmas Sosok menindaklanjuti surat yang diterima dengan tahapan;
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan.
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
2. pengelolaan surat keluar.
Pengelolaan surat keluar di Puskesmas Sosok dilakukan dengan cara :
a. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha;
b. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf a segera dikirim;
c. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha
3. Penggunaan kertas surat.
Penggunaan kertas untuk naskah dinas di Puskesmas Sosok adalah seperti berikut :
a. Kertas yang digunakan adalah HVS 70 gram;
 b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (215x330mm)
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215mm)
d. Kertas yang digunakan berwarna putih dengan kualitas baik.
e. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 70 gram, dipergunakan untuk susunan keputusan
kepegawaian, sertifikat dan piagam.
4. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran.
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran adalah sebagai berikut :
a. Penggunaan huruf dengan jenis Times New Roman dengan ukuran 12 atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Batas tepi pengetikan sebagai berikut :
1) Batas tepi atas 2 cm
2) Batas tepi bawah 2 cm
3) Batas tepi kiri 3 cm
4) Batas tepi kanan 2 cm
d. Batas tepi pengetikan bersifat flexibel disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Penulisan nama, penandatangan dan penggunaan tinta untuk naskah dinas.
a. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
b. Penandatangan naskah dinas dalam bentuk surat dan sususan surat terdiri atas :
1) Kepala Puskesmas, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas :
a) surat biasa;
b) surat perintah;
c) perjanjian kerjasama;
d) surat perintah tugas;
e) surat perintah perjalanan dinas;
f) surat kuasa;
g) surat undangan;
h) surat keterangan melaksanakan tugas;
i) surat panggilan;
j) nota dinas;
k) lembar disposisi;
l) telaahan staf;
m) pengumuman;
n) laporan;
o) rekomendasi;
p) berita acara;
q) daftar hadir.
2) Kepala subbagian, bentuk surat dan susunan surat terdiri atas;
a) surat perintah.
b) nota dinas
c) daftar hadir.
c. Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas.
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
6. Penggunaan Stempel.
a. Stempel yang digunakan adalah stempel UPT berbentuk lingkaran.
b. Stempel UPT dimaksud berisi nama Pemerintah Kabupaten Sanggau, nama Dinas
Kesehatan dan nama Puskesmas Sosok.
c. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
7. Kop Naskah Dinas.
Kop naskah dinas Puskesmas Sosok memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Sanggau,
nama Dinas Kesehatan, Nama Puskesmas Sosok, alamat, nomor telepon, dan kode pos.
8. Sampul Naskah Dinas
a. Sampul naskah dinas berbentuk empat persegi panjang.
b. Ukuran sampul naskah yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan, meliputi;
1) sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2) sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3) sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
4) sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
c. Jenis kertas sampul naskah dinas dengan warna coklat;
9. Papan Nama.
a. Papan nama Puskesmas Sosok berbentuk empat persegi panjang.
b. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
c. Papan nama berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Sanggau, Dinas Kesehatan,
Puskesmas Sosok, alamat, nomor telepon serta kode pos.
d. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama kantor perangkat daerah
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur sebagaimana tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
e. Papan nama Puskesmas Sosok ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah di
lihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
10. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu merubah
kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu
naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang dinyatakan bahwa
suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah dikeluarkan.
d. Tata Cara Mengubah, Mencabut Atau Membatalkan Naskah Dinas.
1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan
harus dengan naskah dinas yang sama jenisnya. Misalnya Peraturan harus
dengan Peraturan.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat
lebih rendah.
 Lampiran II Keputusan Kepala Puskesmas Sosok
Nomor : Tahun 2017
Tanggal : Januari 2017
Tentang : Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Puskesmas Sosok

Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

A. Surat Keputusan
1) Pengertian.
Keputusan Kepala SKPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yang bersifat penetapan individual, konkrit dan final.
2) Susunan.
Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kepala Keputusan Kepala SKPD;
b. Pembukaan;
c. Batang Tubuh;
d. Penutup; dan
e. Lampiran (jika diperlukan).
3) Kepala Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Kop /Lambang Keputusan Kepala Puskesmas Sosok terdiri atas:
a) Lambang Daerah.
b) Frasa PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU, DINAS KESEHATAN,
dan PUSKESMAS SOSOK.
c) Alamat
b. Judul
a) Judul Keputusan Kepala Kepala Puskesmas Sosok memuat keterangan mengenai
Keputusan Kepala Puskesmas Sosok, nomor, tahun penetapan dan nama
Keputusan Kepala Puskesmas Sosok.
b) Judul Keputusan Kepala kepala Puskesmas ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan ditengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri tanda
baca.
c) Judul Keputusan Kepala Sosok tidak boleh ditambah dengan singkatan atau
akronim.
4) Pembukaan Keputusan Kepala SKPD terdiri atas :
a. Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD.
Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala SKPD ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan di tengah lembar isi naskah dinas dan akhiri dengan tanda
baca koma (,).
b. Konsiderans Menimbang;
a) Konsiderans Menimbang memuat uraian singkat mengenai pokok pikiran yang
menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan Keputusan Kepala SKPD.
b) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok pikiran
dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan pengertian.
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad, dan dirumuskan dalam satu
kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
c. Dasar Hukum;
a) Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat.
b) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hukum hanya
Peraturan Perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
c) Tiap dasar hukum diawali dengan angka Arab 1, 2, 3, dan seterusnya dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
e. Diktum.
Diktum terdiri dari :
a) Kata MEMUTUSKAN.
 b) Kata Menetapkan.
c) Kata MEMUTUSKAN ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi
diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan
ditengah Lembar Isi naskah dinas.
d) Kata Menetapkan ditulis seluruhnya dengan huruf kecil dan diawali dengan
huruf kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) serta diletakkan di sebelah kiri setelah kata MEMUTUSKAN.
4. Batang tubuh
a. Batang tubuh Keputusan Kepala SKPD memuat semua materi muatan Keputusan
Kepala SKPD yang dirumuskan dalam diktum-diktum KESATU, KEDUA dan
seterusnya.
b. Penulisan diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan disebelah kiri
bawah setelah kata Menetapkan.
c. Materi pokok yang ditetapkan melalui Keputusan Kepala SKPD dicantumkan dalam
diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya, ditulis dengan diawali huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Pada diktum terakhir dicantumkan saat mulai berlaku Keputusan Kepala SKPD.
5. Penutup
a. Penutup merupakan bagaian akhir Keputusan Kepala SKPD yang memuat
penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD.
b. Penandatangan penetapan Keputusan Kepala SKPD memuat :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan;
c) Tandatangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani disertai gelar, pangkat, dan
nomor induk pegawai.
6. Lampiran (jika diperlukan)
a. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh bahwa perihal dimaksud sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan Kepala SKPD.
b. Dalam hal Keputusan Kepala SKPD memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka romawi.
c. Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di sudut
kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
d. Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan tanda tangan pejabat
yang menetapkan Keputusan Kepala SKPD.
Contoh Surat Keputusan Kepala SKPD berasarkan kewenangan jabatannya :

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SOSOK

NOMOR : TAHUN.
TENTANG
(Nama Keputusan Kepala SKPD)

KEPALA PUSKESMAS SOSOK,

Menimbang : a. bahwa..;
b. bahwa..;
c. dan seterusnya;

Mengingat : 1. Undang Undang ..;

2. Peraturan Pemerintah ;
3. dan seterusnya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Kesatu : ..
Kedua : ..
Ketiga : ..
Ke.. : ..
Ke.. : ..
Ke.. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sosok
Pada Tanggal : .
Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP
B. Surat Biasa
1). Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi peberitauan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

2). Susunan.
Surat Biasa terdiri atas :
a). Kepala Surat Biasa;
b). Isi Surat Biasa;
c). Bagian Akhir Surat Biasa.

1. a. Kepala Surat Biasa terdiri atas :

1. Nama tempat ditetapkan;
2. Tanggal,Bulan dan Tahun;
3. Pejabat / alamat yang dituju;
4. Nomor Surat;
5. Sifat Surat;
6. Lampiran surat; dan
7. Hal surat.

2. b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :

1. Nama Jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan/instansi; dan
5. Tembusan. (jika diperlukan)

4). Penandatanganan.
Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambing daerah berwarna hitam yang ditempatkan dibagian kiri
atas;

Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : .././.. Yth. .

Sifat : . .
Lampiran : di-
Hal :
.

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmm.

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1.
2.
C. Surat Perintah
1). Pengertian.
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada pejabat bawahan,
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.

2). Susunan.
Surat Perintah terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah;
b. Isi Surat Perintah; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah.

1. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas :

1. Tulisan Surat Perintah ; dan
2. Nomor, Tanggal dan Tahun.

2. b. Isi Surat Perintah terdiri atas :

1. Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah; dan
2. Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan
Dan waktu pelaksanaan.

3. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :

1. Nama tempat;
2. Tanggal, Bulan dan Tahun;
3. Nama Jabatan;
4. Tanda tangan Pejabat;
5. Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel Jabatan/Instansi dan
7. Tembusan.

4. Penandatanganan.
Surat Perintah yang ditandatangani oleh kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

5. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, tertera pada halaman berikut.

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT PERINTAH

NOMOR

Nama ( yang memberikan perintah ) :...

Jabatan : ..

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

Nama :
Jabatan :

Untuk :

..

Ditetapkan di : Sosok
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1.
2.
D. Perjanjian Kerjasama
1). Pengertian
Perjanjian Kerjasama adalah naskah dinas yang merupakan suatu perjanjian antara dua
pihak atau lebihyang menciptakan hak dan kewajiban dan merupakan tindak lanjut dari
Kesepakatan Bersama.

2). Susunan
Perjanjian kerjasama terdiri atas :
a. Kepala Perjanjian Kerjasama;
b. Isi Perjanjian Kerjasama; dan
c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama.

1.a. Kepala Perjanjian Kerjasama terdiri atas ;

1). Logo atau lambang dari pihak-pihak yang mengadakan Perjanjian Kerjasama
( SKPD dengan .) diletakan disisi kiri dan kanan atas lembar
naskah dinas apabila hanya ada dua pihak atau diletakan dibagian atas lembar
naskah dinas berjajar secara horizontal apabila lebih dari dua pihak;
2). Frasa PERJANJIAN KERJASAMA, ANTARA SKPD DENGAN.
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan ditempatkan di tengah lembar isi naskah
dinas tanpa diakhiri tanda baca ( diisi dengan nama SKPD dan yang mengadakan
Perjanjian Kerjasama, bukan dengan nama jabatan);
3). Nomor Perjanjian Kerjasama masing-masing pihak dan;
4). Tentang atau hal Perjanjian Kerjasama.

2.b. Isi Perjanjian Kerjasama yang paling sedikit memuat:

1). Subjek kerjasama;
2). Objek kerjasama;
3). Ruang lingkup kerjasama;
4). Hak dan kewajiban.
5). Jangka waktu kerjasama (bisa lebih dari 12 bulan);
6). Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai sumber dan jumlah biaya, yang dilengkapi
dengan rincian biaya dalam bentuk lampiran);
7). Keadaan memaksa / force majeure;
8). Penyelesaian perselisihan; dan
9). Pengakhiran kerjasama.

3.c. Bagian Akhir Perjanjian Kerjasama terdiri dari :

1). Para Pihak yang menandatangi Perjanjian Kerjasama;
2). Nama Jabatan;
3). Tanda tangan pejabat; dan
4). Nama pejabat (pangkat dan NIP bag PNS)

4.d. Penandatangan perjanjian.

Penandatanganan kerjasama antara SKPD dengan ..ditanda tangani oleh
Kepala SKPD dan yang mengadakan perjanjian.

3). Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian tertera pada halaman berikut :
 PERJANJIAN KERJASAMA
Logo ANTARA
SKPD
DENGAN
..................................................................
Nomor : ........................................
Nomor : ........................................
TENTANG
..................................................................

Pada hari ini .................., tanggal ..................... bulan ........................ Tahun

..................................., bertempat di ........................................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. NAMA : ................................ (nama jabatan), berkedudukan di Jalan ...........................,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala SKPD Selanjutnya dalam
Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KESATU. ---------

2. NAMA : .............................. (nama jabatan), berkedudukan di Jalan ............................,

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................. Selanjutnya
dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut sebagai PIHAK KEDUA. ---------------

Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................ dan

............................. Nomor ............................ dan Nomor ................. tanggal
.................................... tentang ................................., diperlukan tindak lanjut berupa Perjanjian
Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan
Kerjasama ..................................................................... dengan berpedoman kepada ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
PASAL ....
MAKSUD DAN TUJUAN
...........................................................................................................................................................
........................................................................
PASAL ....
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
...........................................................................................................................................................
........................................................................
PASAL ....
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
JANGKA WAKTU
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
PEMBIAYAAN
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
KEADAAN MEMAKSA
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
 PASAL ....
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
KETENTUAN LAIN-LAIN
..............................................................................................................................
.....................................................................................................
PASAL ....
PENUTUP

..

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2(dua) asli, bermaterai cukup,
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing dokumen diterima dan diserahkan
kepada PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

E. SURAT PERINTAH TUGAS
1). Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.

2). Susunan
Surat Tugas terdiri dari
a. Kepala Surat Perintah Tugas;
b. Isi Surat Perintah Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

1.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Tulisan Surat Perintah Tugas ; dan
2). Nomor dan Tahun.

2.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

3.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal,Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan;
4). Tanda tangan pejabat yang member perintah tugas;
5). Nama Jelas Pejabat;
6). Pangkat dan NIP bagi PNS;
7). Stempel Jabatan/Instansi; dan
8). Tembusan.

3). Penandatanganan.
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya
dibuat diatas formulir ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwana hitam.

4). Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas tertera pada halaman berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR . TAHUN ..

Dasar : .
.
.

MEMRINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..
Pangkat/Gol : ..
NIP : ..
Jabatan : .

2. Nama : ..
Pangkat/Gol : ..
NIP : ..
Jabatan : ..

Untuk : 1. .
2. .
3. .

Ditetapkan di Sosok
Pada tanggal.
Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. .
2. .
F. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1). Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.

2). Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas.

1. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Tulisan SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS; dan
2) .Tulisan NOMOR.

2. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2). Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3). Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4). Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;
5). Lama perjalanan dinas;
6). Maksud perjalanan dinas;
7). Pembebanan anggaran Perjalanan Dinas; dan
8). Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas
dari pejabat yang didatangi.

3. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :

1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Jabatan pemberi perintah;
3). Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4). Nama, pangkat, dan golongan ruan pejabat pemberi perintah;
5). Stempel Jabatan/Stempel Instansi pemberi Perintah; dan
6). Kotak Pengesahan dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada saat tiba/kembali.

3. Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas SPPD, tertera pada halaman berikut

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / SKPD.

1. Pejabat yang berwenang member perintah Kepala SKPD

2. Nama/NIP Pegawai yang diberi perintah 1.
mengadakan Perjalanan Dinas 2.
3.

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari 1.

Pegawai yang diperintahkan 2.
3.

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan dari :

ke :
transport menggunakan :
5 Perjalanan Dinas direncanakan selama : ( ) hari.
dari tangal :
s/d tanggal :
6. Maksud mengadakan perjalanan
7. Pembebanan anggaran atas beban :
no.rekening :

DIKELUARKAN DI : SOSOK
PADA TANGGAL :

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat,Gol Ruang
NIP..

Pengesahan dari Pejabat / tempat yang Pengesahan dari Pejabat yang diberikan
dikunjungi pada saat tiba / kembali kewenangan

Tempat Tujuan I Tanggal kembali :

Tanggal tiba :
Kepala Puskesmas Sosok

Tempat Tujuan II
Tanggal tiba :
NAMA
Pangkat, Gol Ruang
NIP..
G. SURAT KUASA.
1). Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.

2). Susunan
Surat Kuasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Kuasa;
b. Isi Surat Kuasa; dan
c. Bagian Akhir Surat Kuasa.

1.a. Kepala Surat Kuasa terdiri dari :

1). Tulisan SURAT KUASA ditempatkan ditengah lembar naskah dinas; dan
2). Tulisan Nomor Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan SURAT KUASA.

2.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas :

1). Tulisan Yang bertandatangan dibawah ini :
2). Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
3). Nama Jabatan yang memberi kuasa;
4). Tulisan MEMBERI KUASA;
5). Tulisan Kepada;
6). Nama Pejabat yang diberi kuasa;
7). Nama Jabatan yang diberi kuasa; dan
8). Tulisan Untuk (Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan).

3.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas :

1). Kata penutup;
2). Nama tempat dikeluarkan;
3). Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
4). Nama Jabatan pemberi kuasa;
5). Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
6). Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7). Stempel Jabatan/Instansi;
8). Tulisan Yang memberi kuasa;
9). Nama Jabatan yang diberi kuasa;
10). Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa;
11). Nama Jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
12). Stempel Jabatan/Instansi; dan

3. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KUASA
NOMOR : ..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..
b. Jabatan : ..

MEMBERIKAN KUASA :

Kepada :

a. Nama :
b. Jabatan :
c. NIP :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

NAMA JABATAN Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

Tembusan :
1. .
2. .
H. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.

2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan; dan
c. Bagian Akhir Surat Undangan.

1.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
2). Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.

2.b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1). Maksud dan tujuan;
2). Hari penyelenggaraan;
3). Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4). Acara yang akan diselenggarakan; dan
5). Tulisan Penutup.

3.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1). Nama jabatan pengundang;
2). Tanda tangan Pejabat pengundang;
3). Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4). Stempel Jabatan/Instansi; dan
5). Tembusan.

3. Penandatanganan.
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna
hitam;

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada

Nomor : .............................. Yth. ....................................

Sifat : .............................. ...........................
Lampiran : .
Hal : Undangan di -
................

.......................................................................................................................
.......................................

Hari : .............................................................
Tanggal : .
Pukul : ..
Tempat : ..
Acara : .

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ........................................
2. ........................................
I. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.

2. Susunan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.

1. a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Tulisan Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
2). Tulisan Nomor dan Tahun.

2.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat / pegawai yang memberi
pernyataan;
2). Nama, Pangkat, Golongan, NIP dan Jabatan Pejabat/pegawai yang di beri pernyataan;
dan
3). Nomor, Tanggal, Dasar Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas.

3.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :

1). Nama tempat pembuatan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3). Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4). Tanda tangan Pejabat;
5). Nama, Pangkat dan NIP;
6). Stempel jabatan/instansi; dan
7). Tembusan.

3. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas.

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, tertera pada halaman
berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Pangkat/Golongan : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan : .....................................................
Jabatan : .....................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan

...........................Nomor............................................................................................................
terhitung....................................... telah nyata menjalankan tugas
sebagai.................................................di.....................................

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
keterangan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1.
2.
J. SURAT PANGGILAN
1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/persoalan.

2. Susunan
Surat Panggilan terdiri atas :
a. Kepala Surat Panggilan;
b. Isi Surat Panggilan;dan
c. Bagian Akhir Surat Panggilan.

1.a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas :

1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan yang dipanggil; dan
3). Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.

2.b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1). Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil; dan
2). Maksud Surat Panggilan tersebut.

3.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :

1). Nama Jabatan;
2). Tanda tangan pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP pejabat.
4). Stempel jabatan/instansi; dan
5.) Tembusan apabila diperlukan.

3. Penandatanganan.
Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : ............................... Yth. ...........................................
Sifat : ............................... ...........................................
Lampiran : ...........................
Hal : Panggilan. di-
.................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

..........................................., pada :

Hari : ......................................................
Tanggal : ......................................................
Pukul : ......................................................
Tempat : ......................................................

Menghadap
Kepada : ......................................................
Alamat : ......................................................
Untuk : .....................................................
........................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ...................................
2. ..................................
K. NOTA DINAS
1. Pengertian
Nota Dinas adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.

2. Susunan.
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas; dan
c. Bagian Akhir Nota Dinas.

1.a . Kepala Nota Dinas terdiri atas :

1). Tulisan Nota Dinas. ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Pejabat/ alamat yang dituju;
3). Pejabat yang mengirim;
4). Tanggal,bulan dan tahun ;
5). Nomor,dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; dan
6). Sifat, Lampiran dan Hal.

2. b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan Pejabat;
3). Nama, Pangkat dan NIP; dan
4). Tembusan.

3. Penandatanganan.

Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

NOTA DINAS
Kepada : .............................................
Dari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nomor : .............................................
Sifat : .............................................
Lampiran : .............................................
Hal : ......................................................................
________________________________________________________________________

...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP
L. LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.

2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;
b. Isi Lembar Disposisi; dan
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.

1. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan Lembar Disposisi;
2). Surat dari;
3). Nomor surat;
4). Tanggal surat;
5). Diterima tanggal;
6). Nomor Agenda;
7). Sifat;
8). Hal ;
9). Diteruskan kepada; dan
10.) Catatan.

2.b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :

1). Tulisan Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lebar lembar naskah; dan
2). Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. c. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya.

3. Pemberian paraf.
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1). Bupati Sanggau;
2). Sekretaris Daerah; dan
3). Kepala Perangkat Daerah.

b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3 diatas, dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Disposisi,tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia

Perihal :

Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

........................................... Tanggapan dan Saran
........................................... Proses lebih lanjut
Koordinasi/konfirmasikan

Dan seterusnya .

Catatan :

Nama Jabatan
Paraf dan tanggal

Nama Pejabat
M. TELAAHAN STAF
1. Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.

2. Susunan
Telaahan Staf terdiri dari :
a. Kepala Telaahan Staf;
b. Isi Telaahan Staf; dan
c. Bagian Akhir Telaahan Staf.

1. a. Kepala Telaahan Staf terdiri dari :

1). Tulisan Telaahan Staf diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Tulisan Kepada (Pejabat/alamat yang dituju);
3). Tulisan Dari (Pejabat yang mengirim); dan
4). Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.

2. b. Isi Telaahan Staf terdiri atas :

1) Pokok persoalan;
2) Pra Anggapan;
3) Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada);
4) Pembahasan/Analisis;
5) Kesimpulan;
6) Saran tindak; dan
7) Kolom Saran Asisten, kolom Pertimbangan Sekretaris Daerah, kolom Pendapat
Wakil Bupati dan kolom Keputusan Bupati ditempatkan sejajar sebelah kanan.

3. c. Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas :

1). Nama jabatan;
2). Tanda tangan pejabat;
3). Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4). Kolom paraf para pejabat yang memberi saran, pendapat dan keputusan.

3. Penandatanganan.
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

TELAAHAN STAF

Kepada : .....................................................................................
Dari : .....................................................................................
Tanggal : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
Lampiran : .....................................................................................
Hal : .....................................................................................

Saran Asisten. I. Persoalan.

II. Praanggapan

Pertimbangan Sekretaris Daerah

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

IV. Analisis
Pendapat Wakil Bupati

V. Kesimpulan

VI. Saran
Keputusan Bupati

NAMA JABATAN,

NAMA
Pangkat
NIP

Paraf Asisten Paraf Sekda

.......
Paraf Wabup Paraf Bupati
N. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan yang
bersifat umum.

2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala Pengumuman;
b. Isi Pengumuman; dan
c. Bagian Akhir Pengumuman.

1. a. Kepala Pengumuman terdiri atas :

1). Tulisan Pengumuman diletakkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman;
3). Tulisan Tentang; dan
4). Nama judul Pengumuman.

2. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :

1). Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
2). Tanggal, Bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan yang menetapkan;
4). Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan.
a. Pengumuman yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan lambang negara warna
hitam;
b. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati Sanggau
atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan lambang daerah berwarna hitam.
c. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Kepala SKPD atas nama Bupati Sanggau atau
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

PENGUMUMAN

NOMOR : ............

TENTANG

....................................................................................
....................................................................................

....................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........

....................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............

....................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
................

Ditetapkan di :
pada tanggal
Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
a. ..........................
b. ..........................
O. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari Pejabat bawahan
kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap, sistimatis dan
kronologis.

2. Susunan
Laporan terdiri atas :
a. Kepala Laporan;
b. Isi Laporan;
c. Bagian Akhir Laporan; dan
d. Lampiran jika dianggap perlu .

1. a. Kepala Laporan terdiri atas Nama /Judul Laporan;

2. b. Isi Laporan terdiri atas :

1). Pendahuluan : Umum/latar belakang, Landasan Hukum dan Maksud dan Tujuan;
2). Kegiatan yang dilaksanakan;
3). Hasil yang dicapai;
4). Kesimpulan dan Saran; dan
5). Penutup.

3. c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :

1). Nama tempat;
2). Tanggal, bulan dan Tahun;
3). Nama Jabatan pembuat laporan;
4). Tanda tangan pejabat;
5). Nama, Pangkat dan NIP; dan
6). Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang bersangkutan.

4. Bentuk/model naskah dinas Laporan, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

LAPORAN
TENTANG

I. Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan,

III. Hasil yang dicapai,

IV. Kesimpulan dan Saran,

V. Penutup.

Dibuat di :
pada tanggal.............
Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ................................
2. .................................
P. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan/penjelasan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.

2.Susunan
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi;
b. Isi Rekomendasi; dan
c. Bagian Akhir Rekomendasi.

1. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :

1).Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2). Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
3). Tulisan Tentang; dan
4). Nama / Judul Rekomendasi.

2. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.

3. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :

1). Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2). Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3). Tanda tangan pejabat;
4). Nama Jelas, Pangkat dan NIP; dan
5). Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan.
Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam;

4. Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

REKOMENDASI ..............................
NOMOR ...........

.................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
............................................:

a. ................................................................................................................

b. .........................................................................................................................

.

..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
Pangkat
NIP
Q. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.

2. Susunan
Berita Acara terdiri atas :
a. Kepala Berita Acara;
b. Isi Berita Acara; dan
c. Bagian Akhir Berita Acara.

1.a. Kepala Berita Acara terdiri atas :

1). Tulisan Berita Acara ditempatkan ditengah lembar naskah;
2). Nomor Berita Acara; dan
3). Nama Berita Acara.

2. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya

dicantumkan :
1). Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2. Nama, NIP, Pangkat/ Golongan dan alamat; dan
3.) Permasalahan pokoknya.

3. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :

1). Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2).Tulisan Pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
3).Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4).Nama jelas pihak Pejabat yang terlibat dalam Berita Acara;
5).Stempel jabatan/instansi;
6).Tulisan Dilakukan dihadapan (siapa yang menyaksikan Berita Acara tersebut);
7). Nama jelas dan NIP bila ada;
8). Tanda tangan yang menyaksikan; dan
9). Tulisan Demikian Berita acara ini dibuat dalam rangkap .

3. Penandatanganan.
Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala SKPD atas wewenang jabatannya dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas SKPD yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.

4.Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, tertera pada halaman berikut :

 PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562

BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : ...............

Pada hari ini tanggal .........................................................

.................................................................. kami masing-masing :
1. ..................................................................................................... yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama. (memuat nama Jabatan, nama Pejabat, Pangkat/golongan dan NIP)

2. ......................................................................................... yang selanjutnya disebut pihak kedua

(memuat jabatan, nama, Pangkat/golongan dan NIP)

...............................................................................................................................................
..........................................................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di :.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Sosok

NAMA JELAS NAMA

Pangkat Pangkat
NIP NIP

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
R. DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
1. Pengertian
Daftar Hadir Pertemuan Rapat adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam pertemuan rapat.

2. Susunan
Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat;
b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat.

1.a. Kepala Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1). Tulisan DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS SOSOK ditempatkan ditengah-
tengah lembar naskah;
2). Tanggal.

2.b. Isi Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom NIP/NRPTT;
4) Kolom jabatan;
5) Kolom tanda tangan.

3.c. Bagian Akhir Daftar Hadir Pertemuan Rapat terdiri atas :

1) Mengetahui Kepala Puskesmas;
2) Pembuat daftar;
2) Tanda tangan;
3) Nama dan NIP; dan
4) Stempel.

3. Penandatanganan.
Daftar Hadir Pertemuan Rapat ditandatangani oleh pembuat daftar hadir dan diketahui
oleh Kepala Puskesmas dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas SKPD dengan lambang daerah berwarna hitam.

4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir Pertemuan Rapat, pada halaman berikut :
 DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS SOSOK
DALAM RANGKA RAPAT BULANAN PUSKESMAS
TANGGAL :

NO. N A M A N I P/ NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

Dan

sete

rus

nya

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Sosok, Pembuat Daftar,

Nama Nama
NIP. NIP
S. DAFTAR HADIR
1. Pengertian.
Daftar Hadir adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

2. Susunan.
Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir;
b. Isi Daftar Hadir; dan
c. Bagian Akhir Daftar Hadir.

1. a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :

1). Tulisan DAFTAR HADIR ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah; dan
2). Tulisan HARI/TANGGAL ditempatkan dibagian bawah tulisan daftar hadir.

2. b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :

1). Kolom nomor urut;
2). Kolom nama;
3). Kolom Jabatan;
4). Kolom Paraf masuk Pagi dan Siang; dan
5). Kolom keterangan.

3. c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas :

1). Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggung jawab atas kegiatan);
2) Tanda tangan Pejabat penanggung jawab; dan
3) Nama dan NIP Pejabat penanggung jawab.

3. Penandatanganan.
Daftar Hadir masuk dan pulang kantor ( Apel pagi dan siang ) ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas selaku penanggungjawab dan dibuat diatas kertas ukuran folio;

4. Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, tertera pada halaman berikut :

 DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL :

Apel Pagi Apel Siang

No. NAMA Jabatan Jam. Ket Jam. Ket
Tanda Tangan Tanda Tangan

Kepala Puskesmas Sosok,

NAMA
NIP
T. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan nama
satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.

a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Times News Roman 14.
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Times News Roman 18 (bold)
c. tulisan nama unit kerja dengan huruf Times News Roman 12 (bold)
d. tulisan alamat unit kerja degan huruf Times News Roman 10

2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :

Contoh : Kop naskah dinas Puskesmas Sosok

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASARAKAT SOSOK
Jalan Oevang Oeray No.33 Telp. (0563) 28831 Kecamatan Tayan Hulu 78562
U.Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian Naskah Puskesmas yang
memuat petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai berbagai tata cara dan uraian
kegiatan, bagaimana, kapan harus dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan.
SOP administrasi puskesmas merupakan prosedur operasional standar dari
berbagai proses penyelenggaraan administrasi puskesmas. Ketentuan lebih lanjut tentang
SOP administrasi puskesmas diatur dengan peraturan perundang-undangan.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur bertujuan untuk:
a) menyederhanakan, memudahkan, dan mempercepat penyampaian petunjuk;
b) memudahkan pekerjaan;
c) memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan; dan
d) meningkatkan kerja sama antara pimpinan, staf, dan unsur pelaksana.

3. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang menetapkan dan menandatangani Standar Operasional Prosedur adalah
pejabat yang berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.

4. Susunan
a. Halaman Judul (Cover)
Halaman judul merupakan halaman pertama sebagai sampul muka sebuah SOP.
Halaman judul ini berisi informasi mengenai:
1) Nama Unit Kerja
2) Tulisan SOP ( Standar Operasional Prosedur )
3) Nama SOP
Berikut adalah contoh halaman judul sebuah SOP(form)
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOSOK

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

NAMA SOP
b. Keputusan Pimpinan
Karena SOP merupakan pedoman bagi setiap pegawai, maka harus memiliki kekuatan
hukum. Dalam halaman selanjutnya setelah halaman judul, disajikan keputusan
Pimpinan tentang penetapan SOP.
c. Daftar Isi SOP
Daftar isi ini dibutuhkan untuk membantu mempercepat pencarian informasi dan menulis
perubahan/revisi yang dibuat untuk bagian tertentu dari SOP terkait.
d. Penjelasan Singkat Penggunaan
Sebagai sebuah manual, maka SOP memuat penjelasan bagaimana membaca dan
menggunakannya. Isi dari bagian ini antara lain mencangkup:
1) Ruang lingkup, menjelaskan tujuan prosedur dibuat dan kebutuhan organisasi.
2) Ringkasan, memuat ringkasan singkat mengenai prosedur yang dibuat.
e. Bagian Identitas
Bagian identitas dari unsur prosedur dalam SOP dapat dijelaskan sebagai berikut:
1) Logo instansi dan nomenklatur unit kerja pembuat.
2) Nomor SOP, diisi nomor prosedur yang di-SOP-kan Puskesmas (No Komponen,
Unit Kerja, Bagian, Nomor SOP)
3) Tanggal Pembuatan, diisi tanggal selesai dibuatnya SOP Puskesmas.
4) Tanggal Pengesahan, diisi tanggal pengesahan SOP oleh Pejabat yang berwenang di
Puskesmas, dan tanggal mulai diberlakukan SOP.
5) Tanggal Revisi, diisi tanggal SOP Puskesmas direvisi atau tanggal rencana diperiksa
kembali SOP yang bersangkutan.
6) Pengesahan oleh pejabat yang berwenang pada unit kerja. Item pengesahan berisi
jabatan yang berkompeten untuk mengesahkan SOP.
7) Judul/Nama SOP, sesuai dengan prosedur yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang
dimiliki.
8) Dasar Hukum, berupa peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar prosedur
yang dibuat menjadi SOP.
9) Kualifikasi Pelaksana, diisi memberikan penjelasan mengenai kualifikasi pelaksana
yang dibutuhkan dalam melaksanakan perannya pada prosedur yang distandarkan.
SOP Administrasi dilakukan oleh lebih dari satu pelaksana, oleh sebab itu maka
kualifikasi yang dimaksud adalah berupa kompetensi (keahlian dan ketrampilan)
bersifat umum untuk semua pelaksana dan bukan bersifat individu, yang diperlukan
untuk dapat melaksanakan SOP ini secara optimal.
10) Keterkaitan, memberikan penjelasan mengenai keterkaitan prosedur yang
distandarkan dengan prosedur lain yang distandarkan (SOP lain yang terkait secara
langsung dalam proses pelaksanaan kegiatan dan menjadi bagian dari kegiatan
tersebut).
11) Peralatan dan Perlengkapan, memberikan penjelasan mengenai daftar peralatan
utama (pokok) dan perlengkapan yang dibutuhkan yang terkait secara langsung
dengan prosedur yang di-SOP-kan.
12) Peringatan, memberikan penjelasan mengenai kemungkinan yang terjadi ketika
prosedur dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Peringatan memberikan indikasi
berbagai permasalahan yang mungkin muncul dan berada di luar kendali pelaksana
ketika prosedur dilaksanakan, serta berbagai dampak lain yang ditimbulkan. Dalam
hal ini dijelaskan pula bagaimana cara mengatasinya bila diperlukan. Umumnya
menggunakan kata peringatan, yaitu jika/apabila-maka (if-then) atau batas waktu
(dead line) kegiatan harus sudah dilaksanakan.
13) Pencatatan dan Pendataan, memuat berbagai hal yang perlu didata dan dicatat oleh
setiap pegawai puskesmas yang berperan dalam pelaksanaan prosedur yang telah
distandarkan. Pendataan dan pencatatan akan menjadi dokumen yang memberikan
informasi penting mengenai apakah prosedur telah dijalankan dengan benar.
f. Bagian Flowchart
Bagian flowchart merupakan uraian mengenai langkah-langkah kegiatan/Prosedur secara
berurutan dan sistematis dari prosedur yang distandarkan, yang berisi:
1) Nomor, diisi nomor urut.
2) Uraian Prosedur, diisi tahapan kegiatan yang merupakan urutan logis suatu proses
kegiatan yang mana dimulai dari kegiatan dilakukan sampai dengan kegiatan selesai.
Biasanya menggunakan kalimat aktif dengan awalan me-.
3) Pelaksana, merupakan pelaksana kegiatan. Simbol-simbol diagram alur sesuai dengan
proses yang dilakukan. Keterangan simbol sebagaimana ditentukan pada daftar
simbol. Pelaksana diisi dengan nama-nama jabatan (Jabatan Fungsional Umum,
Jabatan Fungsional Tertentu, Jabatan Struktural) yang ada di unit kerja yang
bersangkutan yang melakukan proses kegiatan. Urutan penulisan jabatan dimulai dari
jabatan yang terlebih dahulu melakukan tahap kegiatan. Jika dalam SOP tersebut
terkait dengan unit lain, maka jabatan unit kerja lain diletakkan setelah kolom jabatan
di unit kerja yang bersangkutan.
4) Mutu Baku, beirisi persyaratan dan kelengkapan, waktu, output dan keterangan. Agar
SOP ini terkait dengan kinerja, maka setiap aktivitas hendaknya mengidentifikasikan
mutu baku tertentu, seperti : waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan
persyaratan/kelengkapan yang diperlukan (standard input) dan outputnya. Mutu baku
ini akan menjadi alat kendali mutu sehingga produk akhirnya (end product) dari
sebuah proses telah memenuhi kualitas yang diharapkan, sebagaimana ditetapkan
dalam standar pelayanan. Untuk memudahkan dalam pendokumentasian dan
implementasi, sebaiknya SOP memiliki kesamaan dalam unsur prosedur meskipun
muatan dari unsur tersebut akan berbeda sesuai dengan kebutuhan unit kerja. Norma
waktu bias dalam hitungan menit, jam, hari.
g. Format SOP
Format SOP Puskesmas yang dipersyaratkan dalam Kebijakan Reformasi Birokrasi
memiliki format yang telah distandarkan. Adapun format SOP Puskesmas yang
dipergunakan dalam Kebijakan Reformasi Birokrasi adalah sebagai berikut :
1. Format Diagram Alir Bercabang (Branching Flowcharts)
Format yang dipergunakan dalam SOP adalah format diagram alir
bercabang (branching flowcharts) dan tidak ada format lainnya yang dipakai. Hal ini
diasumsikan bahwa prosedur pelaksanaan tugas dan fungsi instansi pemerintah
termasuk di dalamnya Puskesmas memuat kegiatan yang banyak (lebih dari sepuluh)
dan memerlukan pengambilan keputusan yang banyak. Oleh sebab itu untuk
menyamakan format maka seluruh prosedur pelaksanaan tugas dan fungsi
administrasi pemerintahan dibuat dalam bentuk diagram alir bercabang (branching
flowcharts) termasuk juga prosedur yang singkat (sedikit, kurang dari sepuluh)
dengan/atau tanpa pengambilan keputusan.
2. Menggunakan hanya Lima Simbol Flowcharts
Simbol yang digunakan dalam SOP AP hanya terdiri dari 5 (lima) simbol, yaitu: 4
(empat) simbol dasar flowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) simbol
penghubung ganti halaman (Off-Page Conector). Kelima simbol yang dipergunakan
tersebut adalah sebagai berikut:
a. Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;

b. Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan

eksekusi;

c. Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan

pengambilan keputusan;

d. Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah kegiatan

(arah proses kegiatan);
 e. Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan hubungan
antar simbol yang berbeda halaman.

Dasar penggunaan 5 (lima) simbol dalam penyusunan SOP Puskesmas

adalah:
a. SOP mendeskripsikan prosedur administratif, yaitu kegiatan-kegiatan yang
dilaksanakan oleh lebih dari satu pelaksana (jabatan) dan prosedur yang bersifat
teknis yang detail baik yang menyangkut urusan administrasi maupun urusan teknis;
b. Hanya ada dua alternatif sifat kegiatan administrasi pemerintahan yaitu kegiatan
eksekusi (process) dan pengambilan keputusan (decision);
c. Simbol lain tidak dipergunakan disebabkan karena prosedur yang dideskripsikan
bersifat umum tidak rinci dan tidak bersifat teknis disamping itu kegiatan yang
dilakukan oleh pelaksana kegiatan sudah langsung operasional tidak bersifat teknikal
(technical procedures) yang berlaku pada peralatan (mesin);
d. Penulisan kegiatan dalam prosedur bersifat aktif (menggunakan kata kerja tanpa
subyek) dengan demikian banyak simbol yang tidak dipergunakan, seperti: simbol
pendokumentasian, simbol persiapan, simbol penundaan, dan simbol lain yang
sejenis;
e. Penyusunan SOP Puskesmas ini hanya memberlakukan penulisan flowcharts secara
horizontal, artinya bahwa branching flowcharts dituliskan secara vertikal sehingga
hanya mengenal penyambungan simbol yang menghubungkan antar halaman (simbol
segilima/off-page connector) dan tidak mengenal simbol lingkaran kecil penghubung
dalam satu halaman.
3. Pelaksana dipisahkan dari kegiatan
Penulisan pelaksana dalam SOP ini dipisahkan dari kegiatan. Oleh karena itu untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu dan tumpang-tindih (overlapping) yang
tidak efisien maka penulisan kegiatan tidak disertai dengan pelaksana kegiatan
(aktor) dan dipisahkan dalam kolom pelaksana tersendiri. Dengan demikian
penulisan kegiatan menggunakan kata kerja aktif yang diikuti dengan obyek dan
keterangan seperti: menulis laporan; mendokumentasikan surat pengaduan;
mengumpulkan bahan rapat; mengirim surat undangan kepada peserta; meneliti
berkas, menandatangani draft surat net, mengarsipkan dokumen. Penulisan
pelaksana tidak diurutkan secara hierarki tetapi didasarkan pada sekuen kegiatan
sehingga kegiatan selalu dimulai dari sisi kiri dan tidak ada kegiatan yang dimulai
dari tengah maupun sisi kanan dari matriks flowcharts.

h. Penomoran SOP
Penomoran SOP dengan urutan sebagai berikut.
1. Nomor surat sesuai aturan pemerintah daerah yang berlaku.
2. Singkatan/Akronim nama SKPD.
3. Singkatan/Akronim unit kerja.
4. Nomor SOP.
Contoh :
1) SOP/PKM-SOSOK/.././2017

Kepala Puskesmas Sosok,

Nama Pemegang wewenang

NIP:
 Nomor SOP SOP/PKM-SOSOK/./../2017
Tanggal Pembuatan
Tanggal Revisi -
Tanggal Pengesahan
PUSKESMAS SOSOK Disahkan oleh

Nama SOP PEMENUHAN HAK & KEWAJIBAN PENGGUNA

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. Kepala Puskesmas
2. Petugas
3. Masyarakat
Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
1. 1. ATK
2. 2. Komputer
3. Hak & Kewajiban Pasien

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

Hak & kewajiban pengguna harus diketahui oleh semua pihak 1. Rencana Kegaitan Puskesmas
baik oleh penyelenggara kesehatan maupun masyarakat
pengguna kesehatan
 Pelaksana Mutu Baku Ket
Kepala
No Kegiatan Persyaratan/
Puskesmas Petugas Masyarakat Waktu Output
Kelengkapan
Sosok
1 Petugas membuat rencana Hak & Menyesuaikan Terbuatnya
kegiatan kewajiban rencana
yang mempertimbangkan Pasien kegiatan
hak &
kewajiban pengguna
kesehatan.
2 Rencana kegiatan Rencana 15 menit Terlaporkanyaren
dilaporkan kepada kegiatan canakegiatan
Kepala Puskesmas untuk kepada Kapus
dibaca &
disetujui
3 Kepala Puskesmas Rencana 5 menit Rencana
menyetujui ataupun kegiatan kegiatan
menolak rencana kegiatan disetujuui /
tersebut. ditolak
4 Petugas melaksanakan Rencana Menyesuaikan
kegiatan yang kegiatan
telah disetujui dan
memenuhi hak &
kewajiban pengguna.
Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tata Naskah Dinas Puskesmas Sosok
merupakan acuan bagi Puskesmas Sosok dalam menyusun petunjuk pelaksanaan Tata Naskah
Dinas sesuai dengan keperluan yang ada di Puskesmas Sosok.

Ditetapkan di : Sosok.
Pada Tanggal : Oktober 2016.
Plt. Kepala Puskesmas Sosok,

ALBINA, SKM
Penata
NIP. 19760705 199803 2 004