2.3.11 Ep 5 TATA NASKAH PKM BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
Jl. Raja Alam II RT. 03 Kamp. Batu Putih Kec. Batu Putih Kode Pos 77375
No.Telp (081251796891) Email. puskesmas_batu_putih@yahoo.co.id
PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH,
Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Dalam

Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
dilingkungan Pemerintah Daerah dipandang perlu untuk
menetapkan Tata Naskah Dinas dilingkungan UPT
PUSKESMAS BATU PUTIH;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a di atas, perlu
ditetapkan dalam Peraturan Kepala UPT PUSKESMAS
BATU PUTIH;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri dilingkungan Departemen
Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas diLingkungan Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Daerah Kabupaten Berau Nomor 9 Tahun 2008
Tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Berau (Lembaran
Daerah Kabupaten Berau Tahun 2008 Nomor 9);
3. Peraturan Bupati Berau Nomor 20 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Berau;
4. PMK Permenkes Nomor 43 tentang Puskesmas tahun 2019;
5. PMK No. 46 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter Dan Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN :
2
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BATU
PUTIH.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala Puskesmas ini, yang dimaksud dengan:
1. Kepala puskesmas adalah Kepala UPT Puskesmas Batu Putih.
2. Tata Usaha adalah bagian urusan administrasi UPT Puskesmas Batu Putih.
3. Pegawai puskesmas adalah pegawai UPT Puskesmas Batu Putih.
4. Penanggung jawab adalah penanggung jawab program, Upaya Kesehatan dan
unit UPT Puskesmas Batu Putih.
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan Naskah Dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
Kedinasan.
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi Kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang di lingkungan
Pemerintah Daerah.
7. Format adalah Naskah Dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan cap Dinas.
8. Stempel/cap Dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan.
9. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan tertentu yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kop sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan tertentu
yang ditempatkan dibagian atas sampul Naskah.
3
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari Kepala
Puskesmas kepada pegawai dibawahnya.
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada
bawahan atau dari pegawai kepada pegawai lainnya untuk melakukan suatu
tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
14. Penanda tanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menanda tangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
15. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih adalah naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
16. Keputusan Bupati Berau adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan final.
17. Instruksi Kepala UPT Puskesmas Batu Putih adalah naskah dinas yang
berisikan perintah dari Kepala UPT Puskesmas Batu Putih kepada bawahan
untuk melaksanakan tugas-tugas pelayanan.
18. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
19. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
21. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
22. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap satu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
23. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
4
24. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
25. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
26. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
27. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
28. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
29. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
30. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisianalisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
31. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisipemberitahuan yang bersifat umum.
32. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi
dan pertanggung jawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
33. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
34. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
35. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang
ditanda tangani oleh para pihak.
36. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
37. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
38. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan
atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
39. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
5
40. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
41. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
1. Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan
melalui tatacara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari
segiisi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e,
yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
6
6. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu

penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat;dan
d. logis dan meyakinkan;
Pasal 5
Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan
secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa
dan penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
1. Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
2. Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
3. Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
7
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan
melalui:
a. Kepala Bagian Tata Usaha menindak lanjuti surat yang diterima melalui
tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. unit pengelola menindak lanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan
melalui tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas
dan kewenangannya dan diagendakan oleh Tata Usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh tata usaha;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan
mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan negara.
8
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlumen dapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pelayanan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai
berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
d. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210
x 297 mm); dan
e. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
Pasal 12
9
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal

6 huruf f, sebagai berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan UPT Puskesmas
Batu Putih, terdiri atas:
a. Peraturan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih dan
b. Keputusan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih;
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Kepala UPT Puskesmas Batu
Putih,terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Perintah Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Undangan;
10
k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

l. Surat Panggilan;
m. Lembar Disposisi;
n. Telaahan Staf;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Surat Pengantar;
s. Berita Acara;
t. Notulen;
u. Memo;
v. Daftar Hadir;
w. Piagam;
x. Rujukan;
y. Delegasi; Dan
z. Mandat
aa. SOP dan Daftar Tilik
bb. Pedoman
cc. KAK
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN
PENJABAT
Pasal 16
1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
Pasal 17
11
1. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penanda tanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
2. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan kepala
Bagian Tata Usaha dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
3. Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
Pasal 18
Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang.
Pasal 19
1. Penjabat yang disingkat Pj, merupakan pejabat sementara untuk jabatan Kapala
Puskesmas Batu Putih.
2. Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan sampai
dengan pelantikan pejabat definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDA TANGANAN,
DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 20
1. Setiap naskah dinas sebelum ditanda tangani terlebih dahulu diparaf.
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditanda
tangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat
terkait.
12
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangansingkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 21
1. Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas Batu Putih pada naskah dinas:
a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
2. Penulisan nama Kepala UPT Puskesmas Batu Putih selain yang dimaksud pada
ayat (1) menggunakan gelar,nomor induk pegawai dan pangkat
Bagian Ketiga
Penandatanganan naskah dinas
di lingkungan pemerintah kabupaten/kota
Pasal 22
1. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri atas:
a. peraturan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih; dan
b. keputusan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih
2. Kepala Puskesmas menanda tangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. Instruksi;
b. Surat Edaran;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Izin;
13
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Perintah Tugas;
i. Surat Undangan;
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
k. Surat Panggilan;
l. Lembar Disposisi;
m. Pengumuman;
n. Laporan;
o. Rekomendasi;
p. Berita Acara;
q. Piagam;
r. Rujukan;
s. Delegasi; dan
t. Mandat
u. SOP dan Daftar Tilik
v. Pedoman
w. KAK
Pasal 23
1. Kepala Puskesmas mendelegasikan penandatanganan perizinan dibidang
pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada Kepala Bagian Tata Usaha yang
membidangi pelayanan perizinan terpadu.
2. Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) secara
fungsional tetap menjadi tanggung jawab Kepala Bagian Tata Usaha yang
bersangkutan.
Pasal 24
Kepala Bagian Tata Usaha menanda tangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
14
f. surat keterangan melaksanakan tugas;

g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 25
1. Tinta yang digunakan untuk Naskah Dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf Naskah Dinas
berwarna biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan Naskah Dinas berwarna
merah.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 26
Jenis stempel untuk Naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih terdiri
atas:
1. Stempel Jabatan;
a. Stempel Puskesmas;
b. Stempel Puskesmas Pembantu;
c. Stempel Polindes; dan
d. Stempel jabatan untuk keperluan tertentu;
2. Stempel Administrasi;
e. Stempel Dokumen Terkendali; dan
15
f. Stempel dokumen kadaluwarsa;
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 27
1. Stempel jabatan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih, Stempel Puskesmas
Pembantu, Stempel Polindes dan Stempel jabatan untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat 1 berbentuk lingkaran.
2. Stempel administrasi sebagaimana dimaksud pada pasal 26 ayat 2 berbentuk
segi empat
Pasal 28
Ukuran stempel jabatan, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 26 ayat 1 meliputi :
1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan adalah 4 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan adalah 3,8 cm;
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan adalah 2,7 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1 cm.
Pasal 29
Ukuran stempel jabatan untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 26 huruf d, meliputi :
1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,7 cm;
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,2 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5
cm.
5. Stempel jabatan untuk keperluan tertentu sebagaimana dimaksud pada pasal 26
ayat (1) huruf d dipergunakan untuk kartu pegawai, tanda pengenal dan
sejenisnya;
16
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 30
1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 26 ayat 1 huruf a, adalah Kepala Puskesmas Batu Putih dan
Kepala Bagian Tata Usaha.
2. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Jabatan sebagaimana
dimaksuddalam Pasal 26 ayat 1 huruf b, adalah kepala Puskesmas Pembantu.
3. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Jabatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 26 ayat 1 huruf c, adalah Kepala polindes.
Pasal 31
Stempel untuk Naskah Dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan Pejabat yang menandatangani Naskah Dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 32
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Jabatan untuk Naskah Dinas
UPT Puskesmas Batu Putih dilakukan oleh unit yang membidangi urusan
ketatausahaan;
Unit yang membidangi urusan ketatausahaan sebagaimana dimaksud pada ayat
1. bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Jabatan untuk Naskah Dinas
Puskesmas Pembantu dan Polindes dilakukan oleh Kepala Puskesmas Pembantu
dan polindes serta bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel sebagaimana dimaksud
pada ayat 1 dan 2 ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
17
Jenis
Pasal 33
Jenis kop Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Berau terdiri
atas:
1. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas Batu Putih;
2. Kop Naskah Dinas Puskesmas Pembantu ; dan
3. Kop Naskah Dinas Polindes.
Bagian Kedua
Bentuk Dan Isi
Pasal 34
1. Kop naskah dinas UPT Puskesmas Batu Putih memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan Kabupaten Berau, nama puskesmas,
alamat, nomor telepon, website, email dan kode pos;
2. Kop Naskah Dinas Puskesmas Pembantu memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan Kabupaten Berau, nama puskesmas
Pembantu, alamat, nomor telepon, website, email dan kode pos;
3. Kop Naskah Dinas Polindes memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Berau,
Dinas Kesehatan Kabupaten Berau, nama Polindes, alamat, nomor telepon,
website, email dan kode pos;
4. Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 34 ayat 1, 2 dan 3
terdapat logo kabupaten Berau disebelah kanan kop surat dan logo puskesmas
disebelah kiri kop surat;
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 35
1. Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat 1, digunakan
untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala bagian tata usaha dan
Kepala UPT Puskesmas Batu Putih;
18

untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Pembantu
dilingkungan UPT Puskesmas Batu Putih;
untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Polindes dilingkungan
UPT Puskesmas Batu Putih.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 36
Jenis sampul Naskah Dinas di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih terdiri atas:
1. Sampul Naskah Dinas UPT Puskesmas Batu Putih;
2. Sampul Naskah Dinas Puskesmas Pembantu; dan
3. Sampul Naskah Dinas Puskesmas Pembantu.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 37
Sampul Naskah Dinas dilingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 36 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 38
1. Ukuran sampul Naskah Dinas dilingkungan UPT Puskesmas Batu Putih
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 meliputi:
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
19
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

2. Jenis kertas sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna putih.
Pasal 39
Sampul Naskah Dinas sebagaimana dimaksud pada pasal 36 berisi Lambang
Puskesmas; nama puskesmas, alamat, nomor telepon, e-mail, website dan kode pos
dibagian tengah atas.
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
Jenis papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih terdiri atas:
a. Papan nama UPT Puskesmas Batu Putih; dan
b. Papan nama Puskesmas Pembantu.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi
Pasal 41
Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 40 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 42
Ukuran papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 43
20
1. Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 40 huruf a berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas
Kesehatan, UPT Puskesmas Batu Putih, alamat, nomor telepon dan kode pos.
2. Papan nama Puskesmas Pembantu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40
huruf b berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan, nama
Puskesmas Pembantu yang bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode
pos.
3. Papan nama Polindes sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf c berisi
tulisan Pemerintah Kabupaten Berau, Dinas Kesehatan, nama Polindes yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon serta kode pos.
4. Jenis bahan dasar, warna, besar huruf papan nama sebagaimana dimaksud
pada ayat 1, ayat 2 dan ayat 3 diatur oleh Kepala UPT Puskesmas Batu Putih.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 44
Papan nama Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Polindes ditempatkan pada
tempat yang strategis,mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
BAB X
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 45
Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
naskah dilingkungan UPT Puskesmas Batu Putih;
BAB XIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 46
21
Peraturan Kepala UPT Puskesmas Batu Putih ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.
Agar setiap pegawai mengetahuinya dan menenerapkannya dilingkungan UPT
puskesmas Batu Putih.
Ditetapkan di Batu Putih

pada tanggal, 19 Maret 2017
Wiwik Muninggar
Penata, III/d
NIP. 19741119 200303 2 001
LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NOMOR : 2 TAHUN 2016
TANGGAL : MARET 2017
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN UPT
PUSKESMAS BATU PUTIH
22
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS,

PENEMPATAN a.n, Plt, Plh DAN
Pj, PARAF, PENANDATANGANAN, BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL,
KOP NASKAH DINAS, SAMPUL NASKAH DINAS DAN PAPAN NAMA
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

DINAS KESEHATAN

NOMOR ............. TAHUN .............
TENTANG
.................................................................................
.................................................................................

KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH,
Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

b. bahwa ...........................................................................;
c. dan seterusnya ............................................................;
Mengingat : 1. Undang-undang ...........................................................;
2. Peraturan pemerintah ...................................................;
3. dan seterusnya ............................................................;
4.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

23
TENTANG ......................................................................... .
BAB I
KETENTUAN UMUM
....................................
Pasal I
…………………………………………………………………………..
1. …………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………..;
3. dan seterusnya.
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………………..
Peraturan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar
setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Berita UPT Puskesmas Batu Putih.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
24

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NOMOR ................ TAHUN ................
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………

Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

b. bahwa .........................................................................;
c. dan seterusnya ...........................................................;
Mengingat : 1. Undang-undang ...........................................................;
2. Peraturan pemerintah ...................................................;
3. dan seterusnya .............................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

TENTANG .........................................................................
KESATU : ...........................................................................................
KEDUA : ..............................................................................................
KETIGA : .................................................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
25

DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NOMOR ………. …………
TENTANG
........................................................................................
Dalam rangka …...…………………............................................................................

dengan ini menginstruksikan:
Kepad : 1. ........................................................
a 2. ........................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
Untuk :
KESATU : .............................................................................................................
KEDUA : ...........................................................................................................
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP

DINAS KESEHATAN
26
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. .................................
.................................
di -
.....................
SURAT EDARAN
NOMOR …………………. ……………….
TENTANG
...................................................................................................
..............................................................................................................
...................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
27

DINAS KESEHATAN
SURAT BIASA
Kepada
Nomor : Yth. ……………………………….
Sifat : ………………………………
Lampiran : di –
Hal : ..................................... .......................................
....................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
28

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ................................../NIP......................
b. Pangkat/Golongan : .............................../...............................
c. Jabatan : ..............................................................
d. Maksud : ..............................................................
..............................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
29

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR, ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
30

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : 1. ......................................................................................
2. ......................................................................................
MEMBERI IZIN:
Kepada : ................................................................
Nama : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Alamat : ................................................................
Untuk : ................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
31

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

Tahun ................,
bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. .................................................................................................................................
................................................................................ PIHAK KE I
2. .................................................................................................................................
.............................................................................. PIHAK KE II
Pasal .....
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
................................................................................................... (isi perjanjian)
Pasal .....
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal
tersebut diatas.
32
PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi :
1. ..................................... (Tanda tangan)
2. ...................................... (Tanda Tangan)
33
CONTOH
FORMAT MAP
Kop puskesmas
Lambang
Puskesmas
34

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar : .................................................................................................
................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ..............................................................
Pangkat/Gol : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : ..............................................................
2. Nama : ..............................................................
Pangkat/Gol : ...............................................................
NIP : ...............................................................
Jabatan : ..............................................................
Untuk : 1. ....................................................................................
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
DINAS KESEHATAN
35
Lembar ke : ……………………………
Kode No : ……………………………
Nomor : ……………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang member perintah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a.Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a.Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal : …………………………
Kepala UPT Puskesmas Batu Putih
NAMA ……………….
36
Pangkat/golongan
NIP
37
SPPD No : …………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : …………………
Pada tanggal : …………………
Ke : …………………
Pejabat pelaksana Teknis kegiatan
Nama,
Berangkat dari : …………………………

Tiba di : ………………………… Ke : …………………………
II. Pada tanggal : ………………………… Pada tanggal : ..………………………
Kepala : ………………………… Kepala
Berangkat dari :…………………………

Tiba di : …………………………
Ke : …………………………
III. Pada tanggal :…………………………
Kepala : …………………………
Kepala
Berangkat dari :…………………………
Tiba di : …………………………
Ke : …………………………
IV. Pada tanggal :…………………………
Kepala : …………………………
Kepala
V. Tiba di : …………………………
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas benar

dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yangsesingkat-singkatnya
NAMA
38
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawanbertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negaramendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

DINAS KESEHATAN
39
Nomor : ....................... Kepada

Lampiran : ....................... Yth. ............................................
Hal : Undangan ...........................................
di -
......................
.....................................................................................................................
......................................................................................
Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................
.....................................................................................................................
......................................................................................
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
Catatan :
1. .................................................
DINAS KESEHATAN
40
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ...................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ...............................................................

................. Nomor ......................... terhitung ......................................................
telah nyata menjalankan tugas sebagai ...............................................................
di -
........................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat

dengansesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan
apabiladikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibatkerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
DINAS KESEHATAN
41

Nomor : ............................ Kepada
Sifat :............................. Yth. ................................................
Lampiran : ............................ .
Hal : Panggilan. ................................................
di -
.......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ..................

............................................................................................., pada:
Hari : ............................................................................
Tanggal : ............................................................................
Pukul : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Menghadap : ............................................................................
kepada : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Untuk : ............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari :
Diterima Tgl.:
Tanggal Surat :
42
Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan Kepada :
Isi Disposisi :
43

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Nomor: /P.64051001001/unit/bln/tahun
Kepada Yth : ........................................................
Dari : ........................................................
Tanggal : ......................................................
Perihal : .......................................................
Dasar : ......................................................
Permasalahan :
Saran Tindak
Lanjut :
NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP
44

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………
TENTANG
..........................................................................
..........................................................................
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………
Ditetapkan di …………………….
pada tanggal………………………
NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
45

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan.
III. Hasil yang dicapai.
IV. Kesimpulan dan Saran.
V. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
Nama,
46

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ...............................
NOMOR ……………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………

NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
47

DINAS KESEHATAN
Kepada,
Yth .......................................
......................................
di –
..................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama, Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
48

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ………
Pada hari ini tanggal

................................................................................ kami masing-masing:
1. ................................................................................................ yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat)
2. ................................................................................................ yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
…………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…..
untukdipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA, NAMA,
Pangkat Pangkat
NIP. NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA,
Pangkat
NIP.
49

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Pertemuan/Rapat : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
Waktu sidang/rapat : ............................................................................
Acara : 1. ........................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Pertemuan/Rapat
Ketua : ............................................................................
Sekretaris : ............................................................................
Pencatat : ............................................................................
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………
3. Peraturan : ………………………………………………………
Peserta sidang/rapat : 1. ........................................................................

2. dan seterusnya.
PIMPINAN PERTEMUAN/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP.
50

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Waktu : ..........................................................................
Tempat : ..........................................................................
Acara : .........................................................................
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dan
seterusnya
.

NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP.
51

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
TANGGAL KET
NO. NAMA PANGKAT/GOL.
P S P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
KABAG TATA
USAHA

NAMA JABATAN
NAMA,
Pangkat
NIP.
52

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH Dengan ini memberikan penghargaan

kepada :
Nama : ………………………………………………………………
Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………
NIP / NRP : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Instansi : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………

NAMA ……………….
Pangkat/golongan
NIP
53

DINAS KESEHATAN
SURAT MANDAT
Nomor : ..........
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr..............................
Nip : .................................
Jabatan : ..................................
Dengan ini memberi mandat kepada :
Nama : ....................................
Nip : ...................................
Jabatan : ....................................
Untuk melakukan tindakan :

1. .......................................................................................
2. ......................................................................................
3. dst .........
Demikian surat mandat ini saya buat untuk dilaksanakan. Tindakan yang dilakuakan
dibawah pengawasan dan tanggung jawab pemberi mandat.
Tempat, tanggal bulan tahun

Yang memberi mandat.
NAMA
54
JUDUL
No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tanggal
:
Terbit
Halaman :
UPT PUSKESMAS Wiwik Muninggar,A.Md.Keb
BATU PUTIH NIP. 19741119 199303 2 002
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah-
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen
terkait
10.Rekaman No yang diubah isi perubahan tgl.mulai
historis diberlakukan
perubahan
55
JUDUL
No.
:
Dokumen
DAFTA No. Revisi :
R Tanggal
TILIK :
Terbit
Halaman :
UPT PUSKESMAS Wiwik Muninggar,A.Md.Keb
BATU PUTIH NIP. 19741119 199303 2 002
Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Dilaksanakan
N
Kegiatan Tidak
o Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah ..............?
2. Apakah ..............?
3. Apakah ..............?
4. Apakah ..............?
5. Apakah ..............?
TOTAL
Tingkat Kepatuhan = ………… x 100
= …………..%
Batu Putih, …………………………

Pelaksana / Auditor

DINAS KESEHATAN
56

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

DINAS KESEHATAN
57

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

MONITORING GARAM BERYODIUM
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Pengorganisasian dan Tata Hubungan Kerja
IV. Tujuan
V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
VII. Jadwal Kegiatan
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Tanggal / Bulan Tahun

N Pelaksanaan Pengolahan Dt
Pelaporan
Kampung
o kegiatan
…… … … … … … … … … … … … … …
1 Batu Putih
2 Tembudan
3 Kayu Indah
4 Sumber
Agung
5 Ampen
Medang
6 Lobang
Kelatak
7 Balikukup
Batu Putih ,....................................
Mengetahui : Pelaksana
Kepala UPT Puskesmas Batu Putih UPT Puskesmas Batu Putih
Nama
Pangkat Nama
NIP
B. PENEMPATAN a.n, Plt, Plh DAN Pj

4. Penggunaan “a.n.”:
58
a.n. KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

KEPALA BAGIAN TATA USAHA,
NAMA
Pangkat
NIP
5. Penggunaan “Plt” :
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NAMA
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plh” :
Plh. KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

NAMA
Pangkat
NIP
4. Penggunaan “Pj” :
Pj. KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH
NAMA
Pangkat
NIP
C. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL.

59
1. Stempel jabatan
4 cm
PEME
DINA
3,8 cm
PUSKESMAS
RINT
BATU PUTIH
1 cm
S
AH
KESE
2,7 cm
KABU
2. Stempel jabatan untuk keperluan tertentu
1,8 cm
PEME
DINA
1,7 cm
PUSKESMAS
RINT BATU PUTIH

0,5 cm
S
AH
KESE 1,2 cm
KABU
3. Stempel terkendali
6,5 cm
TERKENDALI 1 cm
4. Stempel kadaluarsa
6,5 cm
KADALUARSA 1 cm
D. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS.

60
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
KabupatenBerau dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Berau dengan huruf arial 14.
b. Tulisan nama Dinas Kesehatan dengan huruf arial 14.
c. Tulisan nama puskesmas dengan huruf rial 18.
2. Bentuk dan isi kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop naskah dinas puskesmas batu putih.

DINAS KESEHATAN
Contoh 2 : kop naskah dinas Puskesmas pembantu.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU TEMBUDAN
Contoh 3 : kop naskah dinas Polindes.

DINAS KESEHATAN
POSKESDES TEMBUDAN
F. BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS.

UKURAN HURUF.
61
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama Pemerintah
Kabupaten Berau dan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah adalah 3 : 4.
a. Tulisan nama Pemerintah Kabupaten Berau dengan huruf arial 14.
b. Tulisan nama Dinas Kesehatan dengan huruf arial 14.
c. Tulisan nama puskesmas dengan huruf arial 18.
d. Tulisan alamat, kode pos, nomor telepon dan email Puskesmas dengan
huruf arial 10.
Bentuk dan isi kop Naskah Dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop sampul naskah dinas Puskesmas Batu Putih.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ....../......./...../...... Yth.Sdr.............................
Stempel di –
............................
Kode Pos
Contoh 2 : Kop sampul naskah dinas Puskesmas Pembantu.

62

DINAS KESEHATAN
Jl. Hasanudin Rt.3 Kamp Tembudan Kec. Batu Putih Kode Pos 77375
Kepada
Nomor: ....../......./...../...... Yth.Sdr.............................
Stempel di –
............................
Kode Pos
Contoh 3 : Kop sampul naskah dinas Polindes.

DINAS KESEHATAN
POSKESDES TEMBUDAN
Kepada
Nomor : ....../......./...../...... Yth.Sdr.............................
Stempel di –
............................
Kode Pos
G. BENTUK, UKURAN DAN ISI PAPAN NAMA.

63
1. BENTUK.
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi
panjang
berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN.
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4.
a. ukuran huruf “ 3 “ untuk tulisan Pemerintah Kabupaten Berau
b. ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah.
3. BAHAN.
Bahan papan nama Satuan Kerja Perangkat Daerah disesuaikan dengan
kebutuhanDaerah, misalnya dari bahan kayu, beton, seng/plat dan lain
sebagainya.Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau daribahan lain seperti seng/plat atau semen dan lain
sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama Puskesmas Batu Putih.
64

DINAS KESEHATAN
Contoh 2 : Papan nama Puskesmas Pembantu Batu Putih.

DINAS KESEHATAN
Contoh 3 : Papan nama Polindes Tembudan.

DINAS KESEHATAN
POSKESDES TEMBUDAN
Ditetapkan di Batu Putih

pada tanggal, Maret 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS BATU
PUTIH,
NAMA
Pangkat/gol
Nip

65
NOMOR 1 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DILINGKUNGAN UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2017

2.3.11 Ep 5 TATA NASKAH PKM BATU PUTIH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.3.11 Ep 5 TATA NASKAH PKM BATU PUTIH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

Menimbang : a. bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Dalam

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

6. Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal

k. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;

f. surat keterangan melaksanakan tugas;

f. Stempel dokumen kadaluwarsa;

2. Kop Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat 2, digunakan

Sampul Naskah Dinas dilingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana

d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.

1. Papan nama di lingkungan UPT Puskesmas Batu Putih sebagaimana dimaksud

Ditetapkan di Batu Putih

LAMPIRAN : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS,

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS.

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ..........................................................................;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

INSTRUKSI KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

Dalam rangka …...…………………............................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

SURAT IZIN KEPALA UPT PUSKESMAS BATU PUTIH

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

SURAT PERINTAH TUGAS

No.Telp (081251796891) Email. puskesmas_batu_putih@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang member perintah

2. Nama Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

7. a.Lamanya Perjalanan Dinas

10. Keterangan lain-lain

Berangkat dari : …………………………

Berangkat dari :…………………………