SK Tata Naskah Tombulu

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Desa Kembes Dua jaga V Kec. Tombulu, No.Telp: 0431-7196004, Kode Pos : 95663
E-mail :tombulupkm@gmail.com
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KEPALA
PUSKESMAS TOMBULU
NOMOR 01 TAHUN 2019
TENTANG
TATA NASKAH DINAS

PUSKESMAS TOMBULU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Desa Kembes Dua jaga VKec. Tombulu, No.Telp : 0431-7196004, Kode Pos : 95663
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWABKEPALA PUSKESMAS TOMBULU
NOMOR :TAHUN
TENTANG
TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS TOMBULU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

.
penyelenggaraan pemerintah daerah khususnya di Puskesmas
Tombulu, perlu penyeragaman Tata Naskah Dinas Puskesmas
Tombulu;
b bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud
.
pada huruf a, perlu ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas tentang Tata Naskah DinasPuskesmas
Tombulu;
Mengingat : 1 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang

.
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
2 Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
.
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintah;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
.
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
.
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
.
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6 Peraturan Bupati Minahasa Nomor 32 Tahun 2016 tentang Tata
.
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Minahasa;
7 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
.
Tingkat Pertama (FKTP) Tahun 2017;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS

TOMBULUTENTANG TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS
TOMBULU.
Kesatu : Jenis naskah dinas yang ada di Puskesmas Tombulu adalah :
1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Surat Edaran
6. Surat Biasa
7. Surat Keterangan
8. Surat Perintah
9. Surat Perjanjian
10. Surat Perintah Tugas
11. Surat Perintah Perjalanan Dinas
12. Surat Kuasa
13. Surat Undangan
14. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
15. Surat Panggilan
16. Nota Dinas
17. Lembar Disposisi
18. Telaahan Staf
19. Pengumuman
20. Laporan
21. Rekomendasi
22. Surat Pengantar
23. Berita Acara
24. Notulen
25. Daftar Hadir
Kedua : Bentuk dan susunan tata naskah dinas sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tombulu
Pada tanggal :
PUSKESMAS TOMBULU,
Maurend I. Anes
LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KEPALA PUSKESMAS TOMBULU

NOMOR :TAHUN
TANGGAL :
TENTANG :TATA NASKAHDINAS PUSKESMAS TOMBULU
BENTUK PENULISAN TATA NASKAH DINAS DAN KOP NASKAH DINAS, BENTUK
DAN SUSUNAN NASKAH DINAS, PENEMPATAN a.n., Plt., DAN Plh., BENTUK,
UKURAN DAN ISI STEMPEL.
A. BENTUK PENULISAN TATA NASKAH DINAS DAN KOP NASKAH DINAS

a. Bentuk penulisan tata naskah dinas menggunakan :
1. Jenis huruf pica;
2. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
3. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
b. Penulisan Kop naskah dinas menggunakan :
1. Jenis huruf pica;
2. Penulisan :
i. arial 14 untuk penulisan nama Pemerintah Daerah;
ii. arial 18 atau disesuaikan dengan kebutuhan untuk penulisan nama
SKPD/UPT;
iii. arial 8 atau disesuaikan dengan kebutuhan untuk penulisan alamat, kode
pos, nomor telepon, nomor faksimilie, dan alamat website.
3. Spasi :
i. spasi 1,5 atau disesuaikan dengan kebutuhan untuk penulisan antara
Pemerintah Daerah dengan SKPD/UPT;
ii. spasi 1 atau disesuaikan dengan kebutuhan untuk penulisan antara
SKPD/UPT dengan alamat, kode pos, nomor telepon, nomor faksimilie,
dan alamat website.
c. Ukuran kertas yang digunakan Folio/F4 (215x330mm);
d. Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
e. Penggunaan Tinta :
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk menandatangani dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

I. KEBIJAKAN
1. Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun
pelaksana.
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.
2. Susunan
i. Pembukaan ditulis dengan huruf capital :
a. Kebijakan : Keputusan Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
Tombulu
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Tombulu
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang…
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma(,)
ii. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
iii. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
iv. Batang tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
v. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penetapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
vi. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Kepala Puskesmas, dituliskan
nama tanpa gelar.
vii. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani Penanggung Jawab Kepala
Puskesmas.
3. Bentuk/model Naskah Dinas Keputusan Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
Tombulu sebagaimana tertera pada halaman berikut

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Desa Kembes Dua jaga V Kec. Tombulu, No.Telp : 0431-7196004, Kode Pos : 95663
KEPUTUSAN
PENANGGUNG JAWAB KEPALA PUSKESMAS TOMBULU
NOMOR :…….TAHUN …….
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………..;
b. bahwa…..……………………………………...……………………..;
Mengingat : 1. Undang-Undang...………………………….……………………….;
2. Peraturan Menteri …………………………………………………..;
3. ………………………………………………...………………………;
4. ………………………………… …………………………………..…;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KEPALA PUSKESMAS

TOMBULU TENTANG ………………………………………..……..
Kesatu : ……………………………………………………………………………...
Kedua : ……………………………………………………………………………...
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tombulu
Pada tanggal : ……………
PUSKESMAS TOMBULU,
Nama
II. PEDOMAN/PANDUAN
1. Pengertian
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sendangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
2. Format baku sistematika pedoman panduan

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IVTATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
III. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

1. Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) adalah dokumen perencanaan kegiatan
yang berisi penjelasan/keterangan mengenai apa, mengapa, siapa, kapan, di
mana, bagaimana dan berapa perkiraan biayanya suatu kegiatan. Dengan
kata lain KAK beisi uraian tentang latar belakang, tujuan, ruang lingkup,
masukan yang dibutuhkan dan hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
2. Format/Sistematika kerangka acuan kegiatan
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART :
a. Spesific
b. Measurable
c. Achievable
d. Relevan/Realistic
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
IV. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil
kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
2. Format SOP
a. Kop/heding SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama
Nama Tanda tangan Penanggung
Puskesmas Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Jawab Kepala
Puskesmas
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, Pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa Menyertakan kop/heading.
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Dokumen tekait
9. Rekaman historis perubahan
1) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …..”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Penanggung jawab Kepala Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisi dokumen eksternalsebagai acuan penyusunan SOP,
dapat berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkaot
dalam proses kerja tersebut.
6) Diagram Alir/bagan alir (flow chart) : didalam penyusunan
prosedur/instruksi kerja, sebaiknya langkah-langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
memahami langkah-langkahnya. Secara garis besar dibagi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro :
(1). Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol, yaitu symbol balok :
(2). Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
1. Awal kegiatan :
2. Akhir kegiatan :
ya
?
3. Simbol keputusan :
Tidak
4. Penghubung :
5. Dokumen :
6. Arsip :
7) Unit terkait :berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
8) Dokumen terkait : berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
9) Rekaman historis perubahan : berisi catatan perubahan atau revisi
yang terjadi pada SOP.
V. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat Edaran adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan atau petunjuk cara melaksanakan sesuatu ketentuan yang telah ada dan
ditujukan kepada Pejabat tertentu.
2. Surat Edaran terdiri atas :
a. Kepala Surat Edaran :
1) Nama tempat ditetapkan
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) Pejabat atau alamat yang dituju
4) Tulisan “Surat Edaran” ditempatkan di tengah-tengah Lembah isi
Naskah.
5) Nomor dan Tahun ditempatkan di tengah-tengah Lembar isi Naskah.
b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama Jelas (ditambah pangkat dan NIP bagi PNS);
4) Stempel Puskesmas;
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Edaran sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Tombulu, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. …………………………………………..
di
………………………………………
SURAT EDARAN
NOMOR …TAHUN…..
TENTANG
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
VI. SURAT BIASA

1. Pengertian
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pernyataan, permintaan jawaban atau usul dan saran dan
sebagainya.
2. Susunan
Surat Biasa terdiri atas :
a. Kepala Surat Biasa :
1) Nama tempat ditetapkan
3) “Kepada” Pejabat/alamat yang dituju
4) Nomor surat
5) Sifat surat
6) Lampiran surat
7) Hal surat
b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian Akhir Surat Biasa terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
4) Stempel Puskesmas;
5) Tembusan.
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Biasa sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU

Kepada …………………………..
Nomor :
Sifat : Yth.
Lampiran :
di
Hal : ………..…………………
..………………………… ………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
VII. SURAT KETERANGAN

1. Pengertian
Surat Keterangan adalah Naskah Dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
Pejabat sebagai tanda bukti kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Keterangan” ditempatkan di bagian tengah naskah.
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan
b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama dan Jabatan yang menerangkan
2) NIP, Pangkat/Golongan, Jabatandan Identitas yang diperlukan dari
pihak yang diterangkan
3) Maksud Keterangan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan;
6) Stempel Puskesmas.
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Keterangan sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………………….
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP : ……………………………………………………………
b. Pangkat/Golongan :……………………………………………………………
c. Jabatan : ……………………………………………………………
d. Maksud : ……………………………………………………………
……..…………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
VIII. SURAT PERINTAH

1. Pengertian
Surat perintah adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai ijin untuk
melaksanakan tugas khusus.
2. Susunan
Surat perintah terdiri dari:
a. Kepala Surat perintah:
1) Tulisan “Surat Perintah” ditempatkan dibagian tengah lembar isi
naskah
2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor
panjang menurut kebutuhan
b. Isi surat perintah:
1) Nama Pejabat dan jabatan yang memberi perintah
2) Tulisan “Memerintahkan” Ditengah isi naskah
3) Nama Pejabat dan jabatan yang diberi tugas khusus
4) Jenis tugas khusus yang harus dilaksanakan
5) Waktu melaksanakan tugas
c. Bagian Akhir surat perintah:
1) Nama Tempat
2) Tanggal, bulan dan Tahun
3) Nama Jabatan
4) Tanda Tangan Pejabat
5) Nama Jelas(ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS)
6) Stempel Puskesmas
7) Tembusan
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT PERINTAH
NOMOR : ………………
Nama (yg memberikan perintah) : ……………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………….
……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
………………………
Ditetapkan di Tombulu
Pada Tanggal…………….

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
IX. SURAT PERJANJIAN

1. Pengertian
Surat Perjanjian adalah Naskah Dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Susunan
Surat perjanjian terdiri dari:
a).Tulisan “Surat Perjanjian” ditempatkan dibagian tengah lembar isi
naskah dinas
b). Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
keperluan
c). Tulisan “Tentang”
d). Nama/Judul Surat Perjanjian
d. Isi surat perintah Perjanjian:
i. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan
ii. Nama, Pangkat,NIP bagi PNS, pekerjaan dan alamat pihak-pihak
yang terlibat dalam perjanjian)
iii. Obyek yang diperjanjikan hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak
iv. Sanksi hukum
v. Penyelesaian perselisihan
Catatan jika dianggap perlu bahwa uraian dapat disusun dalam pasal
dan ayat
e. Bagian Akhir surat perjanjian:
i. Tulisan “PIHAK ke………………..” yang membuat perjanjian
ii. Nama jabatan pihak-pihak yang terlibat
iii. Tanda tangan pihak-pihak yang terlibat
iv. Materai
v. Nama jelas pihak-pihak penanda tanganan
vi. Pangkat dan NIP bagi PNS
vii. Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan)
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perjanjian sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : ……………
TENTANG
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
Pada hari………, Tanggal…………, Bulan…………., Tahun………., Bertempat
di…………………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….PIHAK I
2. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….PIHAK II
Pasal
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..( isi perjanjian )
Pasal
………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………….
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK I
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
Saksi-saksi:
1. …………………………………………( nama dan tanda tangan)
2. …………………………………………( nama dan tanda tangan)
3. Dst.
X. SURAT PERINTAH TUGAS
1. Pengertian
Surat perintah adalah Naskah Dinasdari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
2. Susunan
Surat perintah terdiri dari:
1) Tulisan “Surat Perintah Tugas” ditempatkan dibagian tengah lembar isi
naskah
2) Nomor, Tanggal dan Tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan
b. Isi surat perintah:
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Tombulu memberikan tugas kepada :
1) Nama, NIP, Pangkat/Gol, Jabatan pegawai yang diberi tugas.
2) Tujuan (tempat), Maksud, Jumlah hari dan Pembebanan biaya.
c. Bagian Akhir surat perintah:
1) Nama Tempat
2) Tanggal, bulan dan Tahun
3) Nama Jabatan
4) Tanda Tangan Pejabat
5) Nama Jelas(ditambah Pangkat dan NIP bagi PNS)
6) Stempel Puskesmas
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………..
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Tombulu memberikan tugas kepada :
Nama : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Golongan/Ruang : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Tujuan : …………………………………………………………………….
Maksud : …………………………………………………………………….
Jumlah Hari : …………………………………………………………………….
Pembebanan Biaya : …………………………………………………………………….
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk dilaksanakan.
DITETAPKAN DI : TOMBULU
PADA TANGGAL :
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA
PANGKAT
NIP
XI. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah Naskah Dinas sebagai alat
pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan
Perjalanan Dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
2. Susunan
Surat perjalanan dinas terdiri atas:
a. Kepala surat perintah perjalanan dinas
a) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas
b) Tulisan “Lembaran ke…..” diketik dibawah kata “Nomor”
c) Tulisan “Surat Perintah Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah
d) Tulisan “SPPD”diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas.
b. Isi surat perjalanan dinas
a) Nama Jabatan yang diberikan perintah
b) Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah
c) Jabatan/Pangkat dan golongan pegawai yang diberi perintah
d) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan
e) Lama perjalanan dinas
f) Maksud perjalanan dinas
g) Perhitungan biaya perjalanan dinas
h) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi
c. Bagian akhir surat perintah perjalanan dinas
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan pemberi perintah
c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah
d) Stempel UPT
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Lembar ke :
Nomor :
SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
NOMOR/TANGGAL SPT : ………………………

1 PEJABAT YANG BERWENANG Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
MEMBERI PERINTAH Tombulu
2 NAMA / NIP PELAKSANA SPPD

3 a
a. PANGKAT DAN GOLONGAN .
b. JABATAN / INSTANSI b
.
TINGKAT BIAYA PERJALANAN
c. DINAS c.
4 MAKSUD PERJALANAN DINAS

5 MODA TRANSPORTASI Darat
6 a
a. TEMPAT BERANGKAT . Puskesmas Tombulu
b
b. TEMPAT TUJUAN .
7 a
a. LAMA PERJALANAN DINAS .
b
b. TANGGAL BERANGKAT .
TANGGAL HARUS KEMBALI/ TIBA
c. DI c.
TEMPAT BARU *)
8 PENGIKUT: NAMA NIP KETERANGAN
1.
2.
9 PEMBEBANAN ANGGARAN

Dikeluarkan di : Tombulu
Pada Tanggal : ……………..
PENANGGUNGJAWAB KEPALA
PUSKESMAS TOMBULU,
NAMA
PANGKAT
NIP
Berangkat dari : Puskesmas Tombulu

Pada Tanggal :
Ke :
Penanggung Jawab Kepala
Puskesmas Tombulu

(Nama…………………….)
NIP………………………
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(............................................) (..................................................)

III. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(............................................) (...............................................)
NIP. 19590729 198903 2 001 NIP. 19590729 198903 2 001
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

(.............................................) (..............................................)
NIP. 19590729 198903 2 001 NIP. 19590729 198903 2 001
V. Tiba di Puskesmas Tombulu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut dilakukan atas perintah Pejabat
Pada Tanggal Berwenang dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Penanggung Jawab Kepala
Puskesmas Tombulu Penanggung Jawab Kepala
Puskesmas Tombulu

(Nama…………………….) (Nama…………………….)
NIP……………………… NIP………………………
VI. Catatan lain-lain :
VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang telibat
dalam penerbitan SPPD bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
XII. SURAT KUASA

1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti
yang berisi pemberian mandat atas wewenang dari pejabat yang memberikan
kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak atas nama pejabat
pemberi kuasa.
2. Susunan
Surat kuasa terdiri atas:
a. Kepala surat kuasa
a). Tulisan “Surat Kuasa”ditempatkan ditengah lembar Naskah Dinas
b). Tulisan “Nomor”Surat kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”
b. Isi Surat Kuasa
a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
b) Nama jabatan yang memberi kuasa
c) Tulisan “Memberi kuasa”
d) Tulisan “Kepada”
e) Nama Pejabat yang diberi kuasa
f) Nama jabatan yang diberi kuasa
g) Tulisan “Untuk”
h) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas tindakan yang dikuasakan
c. Bagian akhir Surat Kuasa
a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun pembuatan
b) Nama jabatan pemberi kuasa
c) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa
d) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS)
e) Stempel Puskesmas
f) Nama jabatan yang diberi kuasa
g) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
h) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa
i) Materai.
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Kuasa sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT KUASA
Nomor : ………………
Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama :…………………………………………………………………………..
b. Jabatan :…………………………………………………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :…………………………………………………………………..
b. Jabatan :…………………………………………………………………..
c. NIP :…………………………………………………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tandengan, …………………….
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
XIII. SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk pemberitahuan untuk dating pada
waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri dari :
a. Kepala Surat undangan
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas
b) Nama pejabat atau alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di
bawah nama, tempat, tanggal bulan dan tahun
c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertical ditempatkan
disebelah kiri atas
b. Isi Surat undangan
a) Maksud dan tujuan
b) Hari penyelenggaraan
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
d) Acara yang akan diselenggarakan
e) Tulisan penutup
c. Bagian akhir surat undangan
a) Nama jabatan pengundang
b) Tanda tangan pejabat pengundang
c) Nama jelas pejabat, Pangkat dan NIP pengundang
d) Catatan yang dianggap perlu
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Undangan sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Tombulu,……………….
Kepada
Nomor : ……………………….. Yth……………………………….
Sifat : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Hal : Undangan di –
TOMBULU
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………… :
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
Acara : …………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan:
1. .………………………….
2. …………………………..
XIV. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

1. Pengertian
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang merupakan
alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada
pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat/pegawai tersebut telah
mulai menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a) Tulisan “Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas”
b) Tulisan “Nomor dan Tahun”
b. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
a) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan pejabat/pegawai yang
memberi pernyataan
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan jabatan pejabat/pegawai yang
diberi pernyataan
c) Nomor, Tanggal dasar Surat keputusan pengangkatan dan mulai
Melaksanakan Tugas.
c. Bagian Akhir Surat Pernyataan melaksanakan Tugas
a) Nama tempat pembuatan
b) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan
c) Nama Jabatan pembuat pertanyaan
d) Tanda tangan pejabat
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pernyataan melaksanakan tugas
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR…………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………..
NIP : ………………………………..
Pangkat/Golongan : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..
Yang diangkat berdasarkan peraturan…………….…………………………………………...
Nomor………………… terhitung………………………telah nyata menjalankan tugas
sebagai…………….…………………………………….
di-
………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan

mengingat sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tombulu, …………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
XV. SURAT PANGGILAN

1. Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah Dinas yang dipergunakan untuk memanggil
pejabat instansi pemerintahan/badan hokum/swasta/perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
2. Susunan
Surat panggilan terdiri atas:
a. Kepala Surat panggilan
a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama Instansi pemerintah/Badan Hukum/Swasta/perorangan yang
dipanggil
c) Nomor, sifat, lampiran dan hal
b. Isi surat panggilan
a) Hari, Tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil
b) Maksud surat panggilan tersebut
c. Bagian akhir Surat Panggilan
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama, Pangkat dan NIP pejabat
d) Stempel Puskesmas
e) Tembusan apabila diperlukan
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Panggilan sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Tombulu,……………….
Kepada
Nomor : ……………………….. Yth……………………………….
Sifat : ……………………….
Lampiran : ……………………….
Hal : Panggilan di –
………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor …………..................................

…………………………………………………………………………., pada :
Hari : …………………………………………
Tanggal : …………………………………………
Pukul : …………………………………………
Tempat : …………………………………………
MENGHADAP
Kepada : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Untuk : …………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
XVI. NOTA DINAS

1. Pengertian
Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat satuan
organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat/berisi
pemberitahuan permintaan penjelasan laporan dan sebagaimana mengenai
hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan
sesuatu kebijaksanan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.
2. Susunan
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas
a) Tulisan “Nota Dinas”ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
b) Pejabat/alamat yang dituju
c) Pejabat yang mengirim
d) Tanggal, Bulan dan Tahun
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan
f) Sifat, lampiran dan hal
b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir nota dinas :
a) Nama Jabatan
c) Nama, pangkat dan NIP
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Nota Dinas sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
NOTA – DINAS
Kepada : ……………………………………………………….
Dari :……………………………………………………….
Tanggal :……………………………………………………….
Nomor :……………………………………………………….
Sifat :……………………………………………………….
Lampiran :……………………………………………………….
Hal :……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
XVII. LEMBAR DISPOSISI

1. Pengertian
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
2. Susunan
Lembar disposisi terdiri atas:
a. Kepala lembar disposisi
a) Tulisan “Lembar Disposisi”
b) Surat dari
c) Nomor surat
d) Tanggal Surat
e) Diterima Tanggal
f) Nomor agenda
g) Sifat
h) Hal
i) Diteruskan kepada
j) Catatan
b. Isi lembar disposisi
a) Tulisan “Lembar Disposisi ditempatkan ditengah lembar naskah
b) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya
3. Pemberian paraf oleh pimpinan perangkat dibuat diatas kertas ukuran ½ folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas perangkat daerah yg bersangkutan.
4. Bentuk/Model naskah dinas lembar disposisi sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
… …………………………. Tanggapan dan Saran
………………………….. Proses lebih lanjut
.…………………………. Koordinasi/konfirmasikan
dst.nya…………………. ……….………………….
Catatan :
XVIII. TELAAHAN STAF

1. Pengertian
Telaahan staf adalah Naskah Dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah,
2. Susunan
Telaahan Staf terdiri dari
a. Kepala Telaahan staf
a) Tulisan “Telaahan Staf” diletakkan ditengah lembar naskah
b) Pejabat/Alamat yang dituju
c) Pejabat yang mengirim
d) Tanggal, Nomor, Lampiran dan hal
b. Isi telaahan staf
a) Persoalan
b) Praanggapan
c) Fakta-Fakta yang mempengaruhi
d) Analisis
e) Kesimpulan
f) Saran
c. Bagian akhir telaahan staf
a) Nama Jabatan
c) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP
d) Tembusan
3. Penandatanganan
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Kepala Puskesmas
dibuat diatas kertas folio dengan menggunakan kop Puskesmas
4. Bentuk/Model Naskah Dinas Telaahan Staf sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………….
Dari : ……………………………………………………………….
Tangga : ……………………………………………………………….
Nomor : ……………………………………………………………….
Sifat : ……………………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………………….
Hal : ……………………………………………………………….
I. Persoalan : ………………………………………………
II. Praanggapan :………………………………………………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :………………………………………………
IV. Analisis :………………………………………………
V. Kesimpulan :………………………………………………
VI. Saran :………………………………………………
Tandengan, …………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
XIX. PENGUMUMAN
1. Pengertian
Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberiyahuan
yang sangat bersifat umum. Pengumuman yang ditandatangani oleh masing-
masing pejabat ditentukan oleh jenis, sifat dan organisasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Susunan
Pengumuman terdiri dari
a. Kepala Pengumuman
1) Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar Naskah
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman
3) Tulisan “Tentang”
4) Nama judul Pengumuman
b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir pengumuman
1) Nama, tempat ditetapkan
3) Nama jabatan yang menetapkan
4) Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP
5) Stempel
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
PENGUMUMAN
NOMOR………………………..
TENTANG
………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
.
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di : TOMBULU
Pada tanggal : ……………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA
PANGKAT
NIP
XX. LAPORAN
1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggungjawaban dari pejabat
bawahan kepada atasan atau dari suatu tim kerja yang disusun secara lengkap,
sistimatis dan kronologis.
2. Susunan
Laporan terdiri dari :
a. Kepala Laporan
a) Tulisan “Laporan” diletakkan ditengah lembar naskah
b) Tulisan “Tentang”
c) Nama Judul laporan
b. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian dengan sistematika:
a) Pendahuluan; memuat penjelasan umum/latar belakang. Landasan
hokum, maksud dan tujuan
b) Materi laporan; Memuat tentang kegiatan yang dilaksanakan, hasil
yang dicapai, hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain
c) Kesimpulan dan saran: memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan
saran-saran sebagai bahan pertimbangan
d) Penutup
c. Bagian akhir laporan
a) Nama, tempat dibuat
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Nama jabatan pembuat laporan
d) Tanda tangan pejabat
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel
d. Lampiran jika perlu
3. Bentuk/Model Naskah Laporan sebagaimana tertera pada halaman berikut

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
I. Pendahuluan.
A. Umum/Latar belakang
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
B. Landasan Hukum
1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
3. dst.
C. Maksud dan Tujuan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
II. Kegiatan yang dilaksanakan

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
III. Hasil yang dicapai

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
IV. Kesimpulan dan Saran

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
V. Penutup
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Dibuat di Tombulu
Pada tanggal…………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
XXI. REKOMENDASI
1. Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah Dinas yang berisikan keterangan/penjelasan untuk
mendukung sesuatu
2. Susunan
Rekomendasi terdiri dari
a. Kepala Rekomendasi
a) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah
b) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
c. Bagian akhir rekomendasi
a) Nama, Tempat, Tanggal, bulan dan tahun
b) Nama jabatan pembuat laporan rekomendasi
c) Tanda Tangan pejabat
d) Nama Jelas, Pangkat dan NIP
e) Stempel
3. Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi sebagaimana tertera pada halaman
berikut
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
REKOMENDASI…………………………………..
NOMOR…………………….TAHUN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...
c. Dst,.
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Tombulu, …………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
XXII. SURAT PENGANTAR
1. Pengertian
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk
mengantar suatu Naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya
tidak memerlukan penjelasan.
2. Susunan
Surat Pengantar terdiri dari :
a. Kepala Surat Pengantar :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
2) Pejabat/alamat yang dituju
3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah lembar isi naskah
4) Nomor ditempatkan di tengah lembar isi naskah
b. Isi Surat Pengantar :
1) Kolom nomor urut
2) Kolom jenis yang dikirim
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya
4) Kolom keterangan
c. Bagian Akhir Surat Pengantar :
1) Nama tempat
2) Di sebelah kiri berturut-turut ditulis :
a) Diterima tanggal ……
b) Penerima;
c) Nama jabatan yang menerima;
d) Tanda tangan yang menerima;
e) Nama pejabat, Pangkat dan NIP;
f) Nomor telepon pada bagian bawah surat.
3) Di sebelah kanan berturut-turut ditulis :
a) Pengirim;
b) Nama jabatan yang mengirim;
c) Tanda tangan yang mengirim;
d) Nama pejabat, Pangkat dan NIP.
3. Cara Pembuatan
Surat Pengantar dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas.
4. Bentuk/Model Naskah Dinas Surat Pengantar sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
Tombulu,……………………………
Kepada
Yth. …………………………………………..
di
………………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No
Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
.
Diterima tanggal …………………. Tondano, …………………
Penerima
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor telepon :
XXIII. BERITA ACARA
1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan yang bersifat
pengesahan atau suatu kejadian peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi
suatu permasalahan baik berupa perencanaan pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
2. Susunan
Berita Acara terdiri atas:
a. Kepala berita acara
a) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah
b) Nomor berita acara
b. Isi berita acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan:
a) Tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun
b) Nama, NIP, Pangkat/Golongan jabatan dan alamat
c) Permasalahan pokoknya
c. Bagian akhir berita acara
a) Tulisan “Berita acara dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap
…………(….…) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
b) Nama, Tempat, tanggal, bulan dan tahun dibuat
c) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
d) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara
e) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara
f) Stempel
g) Tulisan “Mengetahui/Mengesahkan…………….”
h) (Siapa yang mengetahui/Mengesahkan berita acara tersebut)
i) Nama Jelas, Pangkat dan NIP bila ada
j) Tanda Tangan yang mengetahui/mengesahkan
3. Bentuk/Model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
BERITA ACARA
NOMOR :…………….
Pada hari ini tanggal……………. Bulan…………….. tahun………………….. kami

masing-masing
1. ……………………………………………… yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama (Memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat).
2. ……………………………………………… yang selanjutnya disebut pihak kedua
(Memuat nama, NIP, pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat).
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……(………) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di…………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA PEJABAT NAMA JELAS

Pangkat
NIP
Mengetahui/Mengesahkan,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
XXIV. NOTULEN
1. Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya sidang/rapat mulai
dari acara pembukaan. Pembahasan, masalah sampai dengan pengambilan
keputusan.
2. Susunan
Notulen terdiri atas
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “Notulen”
Keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri atas
a) Nama Sidang/Rapat
b) Hari, Tanggal
c) Waktu siding/Rapat
d) Tempat
e) Acara
f) Pimpinan Sidang
g) Ketua/Wakil Sidang
h) Sekertaris
i) Pencatat
j) Peserta Sidang/Rapat
b. Isi Notulen
a) Kata Pembukaan
b) Pembahasan
c) Pembacaan Keputusan
d) Jam Penutupan
c. Bagian akhir Notulen
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan
c) Nama Pejabat, Pangkat dan NIP
3. Penandatanganan
Notulen ditanda tangani oleh
a) Ketua/Wakil Ketua
b) Sekertaris
c) Pencatat yang ditunjuk
4. Bentuk/Model Naskah Dinas Notulen sebagai mana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
NOTULEN
Sidang/Rapat : …………………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu Panggilan : …………………………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : ………………………………………..………………………..
Acara : ……………………………….
1. ………………….…………………………………………….
2. ………………………………………………………………..
3. Dst……………………………………………………………
4. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………
Sekertaris : ……………………………………………
Pencatat : ……………………………………………
Peserta Sidang/Rapat :1. ………………………………………….
2……………………………………………
3……………………………………………
4.dst.
Kegiatan Sidang/Rapat :1…………………………………………………………………
2………………………………………………………….……..
3.dst.
1. Pembukaan : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
2. Pembahasan : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
3. Penutup : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………...
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
XXV. DAFTAR HADIR
1. Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
b. Daftar hadir terdiri atas:
a) Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang hadir
b) Daftar hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir
c. Daftar hadir dirumuskan dalam dua bentuk:
a) Daftar hadir untuk keperluan sidang
b) Daftar hadir untuk masuk dan keperluan kerja.
2. Susunan
Daftar hadir terdiri atas:
a. Kepala daftar hadir
a) Tulisan daftar hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
b) Hari, Tanggal, waktu tempat dan acara ditulis dibawah tulisan daftar
hadir
b. Isi daftar hadir
a) Kolom nomor urut
b) Kolom Nama
c) Kolom Jabatan/Instansi
d) Kolom tanda tangan/paraf
e) Kolom keterangan
f) Untuk daftar hadir masuk kantor (Kerja) dilengkapi dengan kolom
tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi
dan siang
c. Bagian akhir daftar hadir
a) Nama tempat
b) Tanggal, bulan dan tahun
c) Nama jabatan penanggung jawab (Pejabat yang bertanggung jawab
atas kegiatan)
d) Tanta tangan pejabat penanggung jawab
e) Nama, Pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab
3. Penandatanganan
Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel
4. Bentuk/Model Naskah Dinas daftar hadir sebagaimana tertera pada halaman
berikut.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ……………………………..
Tanggal : …………………………….
Waktu : Pukul…….Wita
Tempat : …………………………….
Acara : …………………………….
…………………………….
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1.
2.
3.
dst
.

Tombulu, ……………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TOMBULU
DAFTAR HADIR
BULAN :…………………….
MINGGU :…………………….
N TANGGAL KET
NAMA PANGKAT/GOL
O P S P S P S P S

Tombulu, ……………………….
PUSKESMAS TOMBULU
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
C. PENEMPATAN a.n., Plt., DAN Plh.

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya.
Penggunaan “a.n.” :
a.n. PENANGGUNG JAWAB KEPALA

PUSKESMAS TOMBULU
KEPALA TATA USAHA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
2. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. Merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif belum dilantik.
Plt. diangkat dengan keputusan Kepala SKPD atau keputusan Bupati dan berlaku
paling lama 1 (satu) tahun.
Plt. bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Penggunaan “Plt.” :
Plt. PENANGGUNG JAWAB KEPALA

PUSKESMAS TOMBULU
KEPALA TATA USAHA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
3. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. Merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitive berhalangan sementara.
Plh. diangkat dengan keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Bupati dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan.
Plh. mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
Penggunaan “Plh.” :
Plh. PENANGGUNG JAWAB KEPALA

PUSKESMAS TOMBULU
KEPALA TATA USAHA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
D. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
1. Stempel Puskesmas berbentuk lingkaran, dengan ukuran :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm; dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 1
cm;
2. Stempel Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten Minahasa, nama
SKPD/Dinas Kesehatandan nama Puskesmas Tombulu.
3. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
4. Stempel untuk keperluan tertentu dalam hal ini Pengendalian Dokumen (dokumen
terkendali, tidak terkendali dan kadaluwarsa) berbentuk persegi panjang, dengan
ukuran 8cm x 3cm dengan jarak antara garis dalam dan garis luar 2 mm.
XXX: PEMERINTAH KABUPATEN

MINAHASA
XXX : DINAS KESEHATAN
XXX : PUSKESMAS TOMBULU
8 cm
TERKENDALI 3 cm

SK Tata Naskah Tombulu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Tombulu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

NOMOR 01 TAHUN 2019

TATA NASKAH DINAS

TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS TOMBULU

Menimbang : a bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

Mengingat : 1 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB PUSKESMAS

LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KEPALA PUSKESMAS TOMBULU

A. BENTUK PENULISAN TATA NASKAH DINAS DAN KOP NASKAH DINAS

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KEPALA PUSKESMAS

2. Format baku sistematika pedoman panduan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

III. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

IV. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

(2). Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Tombulu, tanggal, bulan dan tahun

PENANGGUNG JAWAB KEPALA

VI. SURAT BIASA

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Tombulu, tanggal, bulan dan tahun

PENANGGUNG JAWAB KEPALA

VII. SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tombulu, tanggal, bulan dan tahun

VIII. SURAT PERINTAH

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Nama (yg memberikan perintah) : ……………………………………………………………

PENANGGUNG JAWAB KEPALA

IX. SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

NAMA JELAS NAMA JELAS

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

SURAT PERINTAH TUGAS

Penanggung Jawab Kepala Puskesmas Tombulu memberikan tugas kepada :

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan

XI. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

NOMOR/TANGGAL SPT : ………………………

Berangkat dari : Puskesmas Tombulu

XII. SURAT KUASA

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

NAMA JELAS NAMA JELAS

XIII. SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

PENANGGUNG JAWAB KEPALA

XIV. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan