PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG
Jln. Lintas Sumatera Desa Pardasuka Kecamatan Katibung Lampung Selatan
Telepon : (0721) 370145 email : pkmkatibung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG

NOMOR : 445/ /SK/ ADMEN / I /2020

TENTANG

PEMBAKUAN TATA NASKAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan acuan sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud dalam
huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pembakuan tata naskah;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 17 Tahun
2018 Tentang Tata Naskah
4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Lampung Selatan
Nomor 440/ /IV.03/I/2019 Tentang Pedoman Tata
Naskah;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung
tentang pembakuan Tata Naskah UPT Puskesmas Rawat Inap
Katibung;
Kedua : Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas meliputi:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Perencanaan Tahunan Puskesmas
4. Rencana Bisnis dan Anggaran
 5. Manual Mutu
6. Pedoman
7. Panduan
8. SOP
9. Daftar Tilik
10. Kerangka Acuan
11 Rekaman kegiatan
12. Dokumen lainnya sesuai dengan persyaratan
Ketiga : Penyusunan Dokumen tersebut perlu dibakukan tata naskah,
format dan sistematika penulisannya, sehingga seragam dalam
satu institusi;
Keempat : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya
meliputi :
1. kebijakan
2. SOP
3. Daftar Tilik
4. Kerangka Acuan
5. Dokumen lain yang dibutuhkan

Kelima : Pembakuan tata naskah terlampir dalam surat keputusan ini

yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
Keenem : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Katibung
Pada tanggal : Januari 2020
KEPALA UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG,

HERMAN TRIWURYANTO, SKM.M.M.

NIP. 19690305 199403 1003
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Katibung
No: 445/ /SK/ADMEN/ I/2020
Tanggal : Januari 2020

A. Kebijakan
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap katibung,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPT Puskesmas
Rawat Inap Katibung,
Penomoran Dokumen
445/AA/ SK/D/XX/THN
445 menyatakan Kode Nomor yang dikeluarkan Puskesmas
SK menyatakan jenis dokumen
AA menyatakan nomor urut
D menyatakan nama Pokja
XX menyatakan bulan ditetapkan kebijakan
THN menyatakan Tahun dibuat dokumen
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung
ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung, dituliskan
nama dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
 b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Katibung.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas Rawat
Inap Katibung hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Untuk Kebijakan,SOP,Pedoman, panduan, kerangka acuan menggunakan
Ukuran kertas F4.
4. Batas Kertas yang digunakan adalah kiri 3cm, kanan 2cm, atas 2,5cm, bawah
2cm.
5. Spasi yang digunakan 1,5.
Contoh Kebijakan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG
Jln. Lintas Sumatera Desa Pardasuka Kecamatan Katibung Lampung Selatan
Telepon : (0721) 370145 email : pkmkatibung@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG

Nomor : 445/ / SK /ADMEN/ I /2020

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG

Menimbang : a. Bahwa untuk menjaga kebersihan di Puskesmas Rawat

Inap katibung, diperlukan penanggung jawab kebersihan
puskesmas.
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Katibung;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
3. Peraturan Pemerintah no 81 tahun 2012 tentang
pengelolaan sampah rumah tangga dan sampah
sejenis sampah rumah tangga;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan
Nomor 04 Tahun 2002 tentang Perubahan pertama
peraturan daerah kabupaten Lampung Selatan
Nomor 2 Tahun 2001 Tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
MEMUTUSKAN
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
Menetapkan :
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP
Kesatu : Keputusan Kepala KATIBUNG
UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung
Tentang Penanggung Jawab Kebersihan di Puskesmas
NOMOR : 445/ /SK/ADMEN/I/2020
Rawat Inap Katibung
TANGGAL : Januari 2020
Kedua : Kebijakan seperti dimaksud diktum kesatu adalah menunjuk
Sanitarian sebagai Penanggung jawab Kebersihan dibantu
Petugas Kebersihan Harian Lepas sebagai pelaksana
kebersihan lingkungan di Puskesmas Rawat Inap Katibung.

Ketiga : Kebijakan seperti dimaksud diktum kedua terlampir dan

menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam
keputusan ini.

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas
Rawat Inap Katibung;

Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan sebagaimana mestiny

Ditetapkan di : Katibung
Pada tanggal : Januari
2016
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
KEPALA UPT
LINGKUNGAN
PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG,
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JAMALUDDIN, SKM.MM
A. Penanggung Jawab Kebersihan :
NIP. 196907251991031006
1. Penanggung jawab :
Sanitarian
2. Pelaksana :
Petugas Kebersihan Harian
Lepas

B. Uraian Tugas Penanggung

Jawab Kebersihan :
1. Membuat program kerja
 kebersihan lingkungan;
2. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas kebersihan
lingkungan baik di dalam maupun di luar Puskemas Rawat Inap
Katibung
C. Uraian Tugas Pelaksana Kebersihan :
1. Membersihkan lingkungan baik di dalam maupun di luar Puskesmas
Rawat Inap Katibung.
2. Mengambil dan mengumpulkan sampah medis dan non medis.
3. Mengganti plastik di tempat sampah medis dan non medis.
4. Mengumpulkan safety box yang hampir terisi penuh (kurang lebih tiga
perempat) ke tempat pengumpulan sementara.
5. Memeriksa isi tempat penampungan limbah cair, jika hampir terisi
penuh (kurang lebih tiga perempat) mengganti dengan tempat
penampungan yang baru.

Kepala UPT

Puskesmas Rawat Inap Katibung,

HERMAN TRIWURYANTO, SKM.,MM.

NIP. 19690305 199403 1003

B. Standar Operasional Prosedur

1) Kop SOP
a) Puskesmas:

Judul SOP

No. Dokumen : 445/ /SOP/ADMEN/II/2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
 Ttd Ka Puskesmas Nama Ka
Nama
Puskesmas Puskesmas
NIP

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua atau
lebih kop SOP pada kolom halaman dibuat sesuai halaman.

2) Komponen SOP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan
F. Prosedur Bagan Alir (jika dibutuhkan)
G. Hal-hal yang perlu diperhatikan
H. Unit terkait
I. Dokumen terkait
J. Rekaman historis

 Penjelasan :
Penulisan SOP dimulai dari Kop SOP hingga Komponen SOP semua
didalam tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
b) bagi Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri, logo yang
dicantumkan adalah logo Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi
Praktik Mandiri.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman
pertama dan seterusnya kotak heading harus lengkap.
b) Kotak UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung diberi nama Puskesmas
dan Logo pemerintah daerah, atau logo dan nama Klinik Pratama dan
Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
 d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPT Puskesmas Rawat Inap Katibung yang bersangkutan,
dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Penomoran Dokumen
445/AA/ SOP/D/XX/THN
445 menyatakan Kode Nomor yang dikeluarkan Puskesmas
SOP menyatakan jenis dokumen
AA menyatakan nomor urut
D menyatakan nama Pokja
XX menyatakan Bulan ditetapkan SOP
THN menyatakan Tahun dibuat dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5,
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
h) Ditetapkan Kepala FKTP : diberi tandatangan Kepala UPT
Puskesmas Rawat Inap Katibung dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap
Katibung yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas No.005/2014 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
 e) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
mempermudah pekerjaan.
f) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi segala sesuatu yang harus
diperhatikan yang mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau
memperlancar kegiatan.
h) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
i) Dokumen terkait : berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-hal
yang terkait dengan SOP tersebut.
j) Rekaman historis : berisi tentang catatan bagian-bagian SOP yang
mengalami perubahan.
Dari kesepuluh isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain : bagan alir.
k) Diagram Alir/ bagan alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:
 o Simbol Keputusan:
Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

Arsip :

Contoh SOP

PEMELIHARAAN CENTRIFUGE

No. Dokumen : 445/

/SOP/ADMEN/II/2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
2016

Halaman : 1/1
 Kepala UPT
HERMAN
Puskesmas
TRIWURYANTO,
Rawat Inap
Katibung SKM.MM.
NIP. 19690305
199403 1003

A. Pengertian Meliputi serangkaian kegiatan perawatan alat.

B. Tujuan Agar pemakaian alat labolatorium sesuai dengan petunjuk

operasioanal masing-masing alat.

C. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : 8445/ /SK/ADMEN/I/2020 tentang

pemantauan,pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan

D. Referensi Peraturan pemerintah Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan

Barang Milik Negara/Daerah

E. Alat dan Centrifuge

Bahan
F. Prosedur CENTRIFUGE

1. Letakkan centrifuge di tempat yang datar dan tidak licin.

2. Masukkan tabung yang berisi table kedalam lubang tabung.

3. Jika jumlah sampel yang akan di centrifuge tidak sesuai

dengan

Tabung ( lebih sedikit/kurang) maka isi tabung yang tidak

Terisi sampel dengan air biasa dengan ukuran sama dengan

sampel. Hal ini berfungsi agar saat centrifuge dioperasikan

tabung

yang berputar tetap dalam keadan stabil/tidak terjadi gesekan

dengan body.

4. Pastikan bahwa penutup tabung telah menutup dengan baik

dan

rapat sebelum centrifuge diopersikan.

5. Jangan mengoperasikan centrifuge dalam keadaan tutup

masih terbuka

6. Jangan membuka centrifuge sebelum alat tersebut telah benar

Benar berhenti
 7. Jika sudah tidak digunakan, matikan power dan lepas plug dari

Stop kontak

8. lakukan kalibrasi 1 tahun sekali.

G. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

H. Unit Terkait Unit labolatorium

I. Dokumen Daftar Inventaris Alat Kesehatan

Terkait

J. Rekaman Historis

No Halaman Yang diubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

C. Daftar Tilik

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
 (6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
a) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

Contoh Daftar Tilik

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, DAN

PERBAIKAN SARANA DAN PRASARANA
PUSKESMAS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPT
Herman
DAFTAR Triwuryanto,
TILIK SKM.,MM
NIP. 19690305
199403 1003
 No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas melakukan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan prasarana
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat?

2 Apakah ada bukti hasil pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan sarana dan prasarana?

3 Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan
prasarana?

4 Apakah hasil pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan sarana dan prasarana di
dokumentasikan?

Compliance rata (CR) ................. %

...........................................

Pelaksana, Auditor

( ............................................ )

D. Kerangka Acuan
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
E. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.

3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar

keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
 dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
I.Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Contoh Kerangka Acuan

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP KATIBUNG
Jln. Lintas Sumatera Desa Pardasuka Kecamatan Katibung Lampung
Selatan
Telepon : (0721) 370145 email : pkmkatibung@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

TENTANG ORIENTASI KARYAWAN

A. Pendahuluan
 Sehubungan dengan adanya penataan organisasi yang menyebabkan beberapa
tenaga/karyawan dilakukan mutasi baik karena promosi atau penyegaran ataupun
karena adanya karyawan baru masuk maka perlu dilakukan pelatihan orientasi
karyawan baru di instansi kerja. Hal ini dilakukan untuk memberikan orientasi
tentang tempat, aturan serta
larangan yang ada ditempat kerja serta tentang tugas pokok fungsi yang akan
menjadi tanggungjawab karyawan tersebut sehingga dapat cepat beradaptasi dan
dapat menjalankan tugas pokok fungsinya dengan baik.

B. Latar Belakang
Karyawan baru di suatu instansi yang baru pertama kali tentu mengalami
kesulitan dalam hal orientasi tempat maupun ketugasannya tanpa diberikan suatu
pelatihan orientasi karyawan baru yang memberikan gambaran tentang visi misi
organisasi, aturan larangan serta tugas pokok fungsi yang nanti akan menjadi
tanggung jawabnya.
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan Upaya Puskesmas
agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

C. Tujuan
Tujuan umum
Penanggungjawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memahami apa
yang menjadi tugas, peran, tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan Upaya
Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan
fungsi Puskesmas.

Tujuan khusus
1. Karyawan baru dapat mengetahui visi misi organisasi tempat kerja
2. Karyawan baru mengetahui tugas pokok fungsi Puskesmas
3. Mengetahui tugas pokok fungsi yang diberikan kepadanya
4. Mengetahui perannya dalam organisasi tempat kerja
5. Mengetahui tanggung jawab dalam organisasi
6. Mengetahui lingkungan tempat kerja
7. Mengetahui Upaya upaya yang dilakukan di Puskesmas.

D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

1. Karyawan baru dalam waktu 3x24 jam harus dilakukan pelatihan orientasi
2. Memberikan sekilas tentang gambaran umum tempat kerja
3. Memberikan informasi tentang Visi Misi organisasi kerja
4. Memberikan informasi tentang tupoksi Puskesmas
5. Memberikan informasi tentang lingkungan Puskesmas
6. Memberikan informasi tentang peran dan tanggung jawab di Puskesmas
7. Memberikan informasi tentang tugas pokok fungsi yang diberikan kepadanya.
8. Memberikan informasi tentang upaya upaya kesehatan pelayanan yang ada di
Puskesmas.
 9. Memberikan informasi terkait pencatatan dan pelaporan.

E. Cara melakukan kegiatan

Pelatihan orientasi dilakukan terhadap semua karyawan baru baik pimpinan
Puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas serta pelaksana kegiatan dan
staf yang dilakukan oleh tim Diklat Puskesmas yang meliputi kepala Puskesmas,
Kasubbag TU, koordinator yanis dan koordinator yanmas serta koordinator rawat
inap bagi puskesmas rawat inap.

F. Sasaran
1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung jawab program/ upaya Puskesmas
3. Pelaksana kegiatan

G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

2016
No Kegiatan Ja Fe Ma Ap Me Ju Jul Ag Se Okt No De
n b r r i n s p v s
1 Persiapan x x
2 Pelaksanaan x x
3 Evaluasi x x

H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui tingkat penyerapan dan penguasaan
materi yang telah diberikan oleh tim diklat.
Evaluasi dilakukan setiap 6 (enam) bulan pada bulan Juni dan Desember oleh Ka
subbag TU. Pelaporannya kegiatan dibuat setiap 6 (enam) bulan meliputi siapa
yang dilakukan pelatihan orientasi, kapan dilakukan dan oleh siapa yang dilakukan
serta hasil evaluasi pelatihan yang dilakukan ditujukan kepada kepala puskesmas
selaku pimpinan Puskesmas.

I. Pencataan pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dilakukan setiap kali melakukan kegiatan pelatihan orientasi karyawan
baru meliputi bukti bukti kegiatan seperti daftar hadir, undangan dan notulen
kegiatan. Pelaporan kegiatan orientasi dilakukan setiap 6 (enam) bulan. Evaluasi
kegiatan dilakukan setelah 3 bulan dari pelaksanaaan pelatihan orientasi meliputi
hasil evaluasi pelatihan yang dilakukan terhadap peserta pelatihandengan
menggunakan check list evaluasi kegiatan pelatihan orientasi karyawan baru.