KODE PUSKESMAS : LB 3 GIZI

Lembar 1 : Untuk koordinator SP3 Kab/Kota

PUSKESMAS : SUKANAGALIH Lembar 2 : Untuk koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : PACET
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR Bulan : 0
PROVINSI : JAWA BARAT Tahun : 2 0 1 6

LAPORAN BULANAN GIZI

No VARIABEL JUMLAH No VARIABEL JUMLAH

1 2 3 1 2 3
A BAY I C IBU HAMIL
1 Sasaran Bayi (0-11 bl) (S) 1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
2 Bayi (0-11 bl) dengan KMS (K) a. Pertama Kali (Fe1)
3 Bayi (0-11 bl) yang ditimbang (D) b. Ketiga Kali ( Fe3)
4 Bayi (0-11 bl) Naik Berat Badan (N) 2 Ibu Hamil KEK ( Lila <23,5 cm )
5 Bayi (0-11 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 3 Ibu Hamil dengan HB <11 gram %
6 Bayi (0-11 bl) Yang Tidak Ditimbang Bulan Lalu (O) D IBU NIFAS
7 Bayi (0-11 bl) Yang Baru Pertama Kali Ditimbang (B) 1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vit. A Dosis Tinggi
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) E GIZI BURUK
9 Bayi (0-11 bl) GAKIN yang BGM 1 Bali Gizi Buruk :
10 Bayi 6 bulan a. Tanpa Gejala Klinis
11 Bayi (0-6 bl) dengan ASI Eksklusif b. Marasmus
12 Bayi (6-11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi c. Kwashiorkor
13 Bayi 6 bulan Non GAKIN d. Marasmik - Kwashiorkor
14 Bayi 6 bulan GAKIN 2 Balita Gizi Buruk yang ditangani / mendapat perawatan
15 Bayi (6-11 bl) GAKIN yang mendapatkan MP ASI 3 Balita Gizi Buruk yang meninggal
16 Bayi (6-11 bl) 2 T F POSYANDU
17 Bayi (6-11 bl) 2 T GAKIN a. Posyandu yang ada
B BALITA b. Posyandu yang Lapor/melaksanakan kegiatan
1 Sasaran Anak umur 12 - 59 bulan (S) c. Kader yang ada
2 Anak umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) d. Kader yang Aktif
3 Anak umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D)
4 Anak umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) , ...20...
5 Anak umur 12 - 59 bulan yang Tidak Naik Berat Badan (T) PELAPOR
6 Anak umur 12 - 59 bulan yang Tidak Ditimbang Bulan Lalu (O) PELAKSANA PROGRAM
7 Anak umur 12 - 59 bulan yang Baru pertama kali ditimbang (B)
8 Anak umur 12 - 59 bulan yang BGM Non GAKIN
9 Anak umur 12 - 59 bulan yang BGM GAKIN
10 Anak umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A .
11 Balita 12 - 24 bulan Non GAKIN NIP
12 Balita 12 - 24 bulan GAKIN
13 Balita 12 - 24 bulan GAKIN yang mendapatkan MP ASI MENGETAHUI :
14 Anak umur 12 - 59 bulan yang 2 bln berturut-turut tidak naik (2T) KEPALA PUSKESMAS ...,
15 Anak umur 12 - 59 bulan yang 2T GAKIN

.
NIP