PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
Jalan Rajawali Nomor 20 Bajera – Kec.Selemadeg – Kab.Tabanan
Telp. (0361) 8943636 KodePos: 82162
Email: puskesmasselemadeg@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
NOMOR :

TENTANG
TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG

Menimbang : a. bahwa dengan semakin berkembangnya tuntutan masyarakat

akan adanya transparansi dan tertib administrasi, membawa
pengaruh terhadap kebutuhan sistem administrasi yang lebih
baik dalam mengatur dokumentasi untuk mendukung
kelancaran pelaksanaan tugas – tugas manajemen
Puskesmas;
b. bahwa pentingnya panduan penyusunan tata naskah ini agar
semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait di
Puskesmas sehingga memperoleh keseragaman dalam
penyusunan dokumen;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012
Tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri Dan Pemerintah Daerah;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015
5. Peraturan Bupati Tabanan Nomor 60 Tahun 2012 Tentang
Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah
KabupatenTabanan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG

TENTANG TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN
PUSKESMAS.
Kesatu : Panduan dimaksud dalam keputusan ini adalah sebagaimana
terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari ada kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bajera

Pada Tanggal

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG,

I GUSTI NGURAH BAGUS JUNIADA

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
NOMOR :
TENTANG :TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

TATA NASKAH PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS SELEMADEG

I. KEBIJAKAN
A. Pengertian
Kebijakan adalah peraturan /surat keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Selemadeg yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
B. Susunan
Mengingat kebijakan adalah merupakan penetapan Kepala Puskesmas, maka
dokumen kebijakan harus ditetapkan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas.
Format penyusunan kebijakan diatur dalam keputusan ini, dengan susunan
sebagai berikut:
 Penyusunan Kebijakan /surat keputusan di awali dengan mencatumkan
KOP instansi dan hanya menggunakan KOP Kabupaten pada pojok kiri
atas
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama
Puskesmas)
b. Nomor : ditulis dengan huruf kapital “NOMOR” dan sesuai sistem
penomoran di Puskesmas
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris , diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok – pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/Surat Keputusan tersebut,
 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum – dictum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan /Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani.
6. Pengesahan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas, sebelum
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, diparaf terlebih dahulu oleh
penanggungjawab pengendalian dokumen, setelah itu ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas dengan Tinta cair berwarna hitam serta ditulis
nama tanpa gelar dan NIP.
 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan diketik pada pojok kiri atas
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /Surat
Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Selain aturan tata naskah diatas, Puskesmas juga membuat aturan internal
tentang tata cara pengetikan naskah, yaitu :
Aturan pengetikan :
a. Jenis huruf : Arial
b. Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5 atau menyesuaikan
d. Ukuran Kertas : Folio/F4 ( 215 x 330 mm)
e. Margin : Top 2 cm
Bottom 2 cm
Right 2 cm
Left 2 cm

II. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan Standar Operasional Prosedur (selanjutnya disebut SOP). Mengingat
sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
 pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan RI.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C.Ruang Lingkup Pelayanan
D.Batasan Operasional
E.Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
 BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas.

III. KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan – kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap – tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus
II. Perencanaan (P1)
A. Rencana Kegiatan
B. Kajian Sumber Daya
C. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
III. Penggerakan Dan Pelaksanaan (P2)
IV. Pengawasan Pengendalian Dan Penilaian (P3)

1. Petunjuk Penulisan
I. Kop/Heading : Menggunakan kop dokumen puskesmas yang sedang berlaku
Contoh :

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG
JalanRajawaliNomor 20 Bajera – Kec.Selemadeg – Kab.Tabanan
Telp. (0361) 8943636 KodePos: 82162
Email: puskesmasselemadeg@gmail.com
 II. Judul : Judul Kerangka Acuan ditulis dengan huruf Kapital.
2. Tata cara pengetikan :
a. Jenis huruf : Arial
b. Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5 atau menyesuaikan
d. Ukuran kertas : Folio/F4 (215 x 330 mm)
e. Margin : Top 2 cm
Bottom 2 cm
Right 2 cm
Left 2 cm

3. Isi
4.1 Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
a. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
b. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
4.2 Perencanaan (P1)
a. Rencana kegiatan merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan
b. Kajian Sumber Daya
Untuk mengidentifikasi sumber daya yang ada, dalam hal ini digunakan
analisa dengan 6 M :
1. Man : Sumber daya manusia (SDM) yang dilibatkan dalam
pelaksanaan kegiatan baik lintas program maupun lintas
sektor
2. Money : Sumber daya keuangan (SDK), yaitu sumber dana yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan
3. Material : Sarana prasarana yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan
4. Machine : Mesin penggerak
5. Method : Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan,
metode tersebut bias antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
Sedangkan untuk pelaksanakan kegiatan upaya
puskesmas bias antara lain dengan penyuluhan,
 ceramah/tanya jawab, roleplay, dan lain-lain.
6. Market : Sasaran dalam pelaksanaan program. Sasaran program
adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasarn
upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi ‘”SMART” yaitu :
1. Specific :sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable:sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodelogi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable:apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan
sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian
misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result oriented:sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya:
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%.
5. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola
dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.Seni didalam penentuan
sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
 dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang
dapat mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/kegiatan
dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya
inovasi para karyawan.

c. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana pelaksanaan kegiatan dibuat dalam bentuk matrik

4.3 Penggerak dan Pelaksanaan (P2)

Penggerakan dan pelaksanaan program/kegiatan merupakan kegiatan lanjutan
dan RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan). Dalam pelaksanaan kegiatan ini,
dapat melibatkan kerja sama lintas program maupun lintas sektoral yang terkait.

4.4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian (P3)

Pengawasan dibedakan menjadi dua, yaitu pengawasan internal yang dilakukan
oleh puskesmas itu sendiri baik oleh Kepala Puskesmas, tim audit internal
maupun setiap penanggung jawab dan pengelola/pelaksana program.
Sedangkan pengawasan eksternal dilakukan oleh instansi dari luar puskesmas
antara lain Dinas Kesehatan kabupaten/kota, dan/atau masyarakat.
Pengendalian bertujuan untuk menjamin kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan rencana kegiatan yang telah ditetapkan sebelumnya dengan cara
membandingkan capaian saat ini dengan target yang telah ditetapkan
sebelumnya. Evaluasi kegiatan adalah pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh.Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Setiap akhir tahun capaian program
di evaluasi sebagai salah satu indikator prestasi kerja puskesmas.

4. Pengesahan Dokumen Kerangka Acuan Kegiatan

5.1 Dokumen kerangka acuan kegiatan ditandatangani oleh kepala puskesmas dan
kepala tim atau penanggung jawab atau pelaksana program
5.2 Penandatanganan dokumen kerangka acuan kegiatan oleh kepala puskesmas
menggunakan tinta cair berwarna biru tua sedangkan penandatanganan oleh
kepala tim atau penanggung jawab atau pelaksana program menggunakan tinta
berwarna hitam
5.3 Kerangka acuan kegiatan yang ditandatangani oleh pelaksana program sebelum
disahkan oleh kepala puskesmas harus diparaf oleh penanggungjawab program
 di depan nama pelaksana program dan penanggung jawab pengendali dokumen
(kepala tim manajemen mutu) di depan nama kepala puskesmas
5.4 Dokumen kerangka acuan kegiatan yang ditandatangani oleh kepala tim atau
penanggung jawab sebelum disahkan oleh kepala puskesmas diparaf oleh
penanggung jawab pengendali dokumen (kepala tim manajemen mutu) di depan
nama kepala puskesmas

IV. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
2. SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak rinci
dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orangaparatur atau pelaksana
dengan lebih dari satu peran atau jabatan.
3. SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang
dilakukan oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau
jabatan.
4. Administrasi pemerintahan adalah pengelolaan proses pelaksanaan tugas dan
fungsi pemerintahan yang dijalankan oleh organisasi pemerintah.
5. Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan (SOP AP) adalah
standar operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintahan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
6. Beberapa Istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap.
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK).
c. Prosedur untuk melakukan tindakan.
d. Prosedur penatalaksanaan.
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak.
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat juknis.
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah algoritma/clinical patway,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tafsir maka yang dipergunakan didalam buku panduan ini adalah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
7. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
8. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan karyawan Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh :SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus,
SOP pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong dan lain-lain.
9. Format SOP
Untuk menghindari berbagai macam format SOP, maka format SOP UPTD
Puskesmas Selemadeg mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dengan ketentuan sebagai
berikut :

1) Kop/heading SOP

Jika SOP disusun lebih dari halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Persiapan
6. Prosedur/langkah-langkah
7. Bagan alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis perubahan

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama

Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda
tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
10. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Tabanan, dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak kop/heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak kiri atas diisi Logo Pemerintah Kabupaten Tabanan dibawahnya
diisi nama puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya, diketik
dengan huruf ’’Kapital’’ dan dicetak tebal
4) Nomor dokumen: diisi sesuai denganketentuan penomoran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Selemadeg, dibuat sistematis agar ada
keseragaman dengan format penomoran sebagai berikut :

0000/SOP/Pusk.Sel/I/2019
Tahun pembuatan SOP
Bulan pembuatan SOP
Kode dokumen puskesmas
Tulisan SOP
Nomor SOP

5) Nomor revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,

misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
Contoh: 01, 02, dan seterusnya
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP, dan untuk penulisan bulan supaya dinarasikan.
Contoh : 15 Januari 2019
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala UPTD
Puskesmas Selemadeg dan nama jelasnya beserta NIP.

11. Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Kata Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi, Persiapan,
Prosedur/Langkah-langkah, Bagan Alir, Hal-hal Yang Perlu Diperhatikan, Unit
Terkait, Dokumen Terkait dan Rekaman Historis Perubahan diketik di margin
kiri dengan huruf awal kapital berurutan kebawah dan setiap kata diisi nomor
urut diikuti tanda baca titik (.).
b. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
c. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
d. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e. Prosedur/Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Bagan alir : Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

g. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
12. Syarat penyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.

13. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list:Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan.
 d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.
e) Lakukan uji-coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik
g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

b. Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi.
3) Revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d) Adanya perubahan fasililitas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas

Selain aturan tata naskah di atas , Puskesmas juga membuat aturan internal
tentang tata cara pengetikan naskah yaitu aturan pengetikkan, sebagai berikut :
a. Jenis huruf/ukuran : Arial 12, kecuali isi bagan alir ukuran huruf
yang di gunakan bisa menyesuaikan
b. Spasi : 1,5 atau menyesuaikan
c. Ukuran kertas : F4 215x330 mm
d. Margin : Top 2 cm
Bottom 2 cm
Right 2 cm
Left 2 cm

14. Pengesahan
Sebelum disahkan oleh Kepala Puskesmas, SOP harus diparaf oleh penanggung
jawab dibelakang nama Kepala Puskesmas dan di depan nama Kepala
Puskesmas oleh penanggung jawab pengendali dokumen (ketua tim manajemen
mutu.
V. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.Manual mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi

II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman

III Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pasa Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang, dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

IV Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisis data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan korektif
7. Tindakan preventif

VII Penutup
Lampiran (jika ada)

VI. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Rencana lima tahunan harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Selemadeg, disusun
dengan sistematika sebagai berikut :

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Pengumpulan data
1. Data umum
2. Data wilayah
3. Data penduduk sasaran
 4. Data cakupan
5. Data sumber daya
c. Analisa data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
1. Penetapan strategi pelaksanaan
2. Penetapan kegiatan
3. Pengorganisasian
4. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan Kegiatan
B. Rencana Anggaran

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELEMADEG,

I GUSTI NGURAH BAGUS JUNIADA

 BAB VI
PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen yang dimaksud mencakup :

5) Pengkodean Dokumen Internal
6) Sistem Pembuatan/Penyusunan
7) Sistem Penomoran
8) Sistem Penyimpanan
9) Sistem Regulasi dan Akses
10)Penanggungjawab pengendalian dokumen
11)Evaluasi

1. Sistem Pengkodean Dokumen Internal dan Dokumen Eksternal :

1. Manajemen Puskesmas dengan kode A
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode B
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan dengan kode C
4. Kerangka Acuan Kerja disingkat : KAK
5. Surat Keputusan disingkat : SK

i.Penomoran Form Rekam Medik Rawat Inap menerapkan sistim sbb :

NAMA FORM REKAM MEDIS NOMOR REKAM MEDIS

Ringkasan Keluar Masuk CM 01
Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Fisik CM 02
Catatan Perkembangan Pasien CM 03
Rencana Perawatan Rawat Inap CM 06 A
Grafik Tanda Tanda Vital FORM 07/IRM - 00
Medikasi Obat Oral RM 08A
Medikasi Obat Injeksi RM 08B

ii. Penomoran Rekam Medik Dalam Family Folder sbb :

1. Kode dalam wilayah : 0000000
2. Kode luar wilayah : 9000000

2. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Tabanan,
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi internal Puskesmas sesuai dengan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama tahun 2015
 3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-
masing program

3. Sistem Penomoran
iii. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah Tugas, Dokumen
Pengadaan serta Dokumen Kerjasama sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Tabanan.
Urutan penomoran dokumen akreditasi (SK dan SOP ) meliputi : nomor urut
dokumen, kode puskesmas, bulan, dan tahun
Contoh : 001/Pusk.Sel/I/2019 : nomor urut: 001, kode Puskesmas : Pusk.Sel ,
bulan : I , dan tahun : 2019

4. Sistem Penyimpanan
a) Dokumen Puskesmas mencakup dokumen internal maupun dokumen eksternal
Puskesmas
b) Dokumen internal yang dikendalikan adalah :
12)Kebijakan
13)Manual mutu
14)Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
15)Profil Puskesmas
16)Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
17)Pedoman dan Manual Mutu
18)Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas (SK)
19)Kerangka Acuan Program/Kegiatan (KAK/KAP)
20)Standar Operasional Prosedur (SOP)
21)Renstra Puskesmas
22)RUK dan RPK Puskesmas

c) Dokumen eksternal mencakup :

Peraturan Perundang – undangan dan pedoman – pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan,Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan
Organisasi Profesi termasuk pedoman hasil pelatihan.
d) Dokumen Asli “Master dokumen” disimpan di ruang pengendali dokumen dan
diidentifikasi dengan nomor sesuai dengan register penomoran dokumen
master
e) Penggandaan dokumen dikendalikan oleh Ketua Tim Pengendali Dokumen
f) Copy dokumen internal dan eksternal dikendalikan dengan pemberian stempel
“TERKENDALI” dibagian kiri bawah tetapi tidak menutupi huruf pada dokumen,
dan di cap basah pada tanda tangan Kepala Puskesmas
g) Perubahan dokumen master internal dikendalikan dengan pemberian status
revisi dan dicatat dalam register revisi dokumen
h) Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah
 batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan atau persetujuan lainnya harus
disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
i) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : resep peserta asuransi kesehatan, jamkesmas, jamkesda dan
jampersal.
j) Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggungjawab program.

5. Sistem Regulasi /Akses

a. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
b. Dokumen administrasi menjadi kewenangan Kepala Puskesmas
c. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program,

6. Penanggung jawab
i. Ketua Tim Pengendali Dokumen bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen internal dan dokumen eksternal Puskesmas

b. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan mengikuti alur review dokumen.