PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERKER
Jl. Goa Jepang,Kampung Sumberker, Distrik Samofa. Kode Pos.
98118
e-mail. pkmsumberker94@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

NOMOR: 440.001/SK-I/PKM Sumberker/06-2023
TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS SUMBERKER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Sumberker tentang tata naskah dokumen
Puskesmas Sumberker;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2015

1
 5. Surat Keputusan Bupati Kabupaten Biak Numfor
Nomor 29 Tahun 2023 Tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Biak Numfor.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPALA PUSKESMAS
SUMBERKER TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN
PUSKESMAS SUMBERKER
Kesatu : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskah
1. Kebijakan
2. Pedoman/ panduan
3. SOP
4. Kerangka Acuan
5. Penomoran dokumen
6. Pengarsipan dokumen,
Kedua : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Biak
Pada tanggal : 05 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

MANFRED ADAM WOMSIWOR

2
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskemas
Tentang Tata Naskah Dokumen
Puskesmas Sumberker
Nomor : 440.001/SK-I/PKM Sumberker/06-
2023
Tanggal : 05 Juni 2023

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

1. Untuk naskah dinas penetapan dan naskah dinas pengaturan,
Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran A4, dengan Gramatur
minimal berat 70 gram/m2, dengan margin kiri 3cm, kanan 2 cm,
atas 2 cm dan bawah 2,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf bookman old style ukuran huruf 12. Untuk
penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.
2. Untuk naskah dinas korespondensi atau surat menyurat dan nota
dinas khusus menggunakan huruf tipe arial.
3. Kop surat/dokumen menggunakan logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Biak Numfor disebelah kiri dan logo Puskesmas di
Sebelah kanan,dengan ukuran simetris dan sesuai. Pengetikan huruf
bookman old style ukuran huruf antara pengetikan Puskesmas
Sumberker ( Bold ), Dinas Kesehatan ( Bold ) dan pengetikan
Pemerintah Kabupaten Biak Numfor perbandingan 3:2.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat

3
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau
merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:

a. Judul : Keputusan Kepala Puskesmas Sumberker,

menggunakan Kop surat/dokumen puskesmas.
a) Nomor : diisi dengan nomor instansi (440), Titik (.), Nomor urut
SK,garis miring (/), SK, garis datar (-), , Nama ( Bab I s/d V )
garis miring (/), PKMgaris miring (/), Bulan dan tahun
penerbitan, penomoran SK dibuat oleh Tim Pokja masing –
masing dan di laporkan kepada Kepala Tata Usaha Untuk Di
arsipkan.
Contoh : 440.001/SK-I/PKM Sumberker/02-2021
 440 : Nomor Instansi
 Nomor SK : 001
 Bab :1
 SK Disahkan : Februari tahun 2021
b. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin, serta ditulis dengan huruf capital.
c. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan
diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan
kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan

4
 diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam dictum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang
terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:

5
 1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
2. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
g. Tata Cara Pengelolaan SK:
1) SK dikelola oleh Unit Tata Usaha.
2) Setiap pokja menyerahkan SK yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel
puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy SK distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing, SK yang di fotocopy atau di perbanyak dan
di distribusikan atau di kirim ke pihak di luar puskesmas
sumberker di stempel “TIDAK TERKENDALI “, SK yang telah di
revisi dinyatakan tidak berlaku dan di stempel “KADALUWARSA “
h. Pengelola SK harus mempunyai arsip seluruh SK ASLI Puskesmas.

6
 i. Contoh SK Sebagai berikut :

C. BENTUK DAN SUSUNAN PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

7
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Maklumat, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

8
 BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN

Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup
tujuan umum dan khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan
Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan khusus
merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah
kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai
berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan

9
 f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas
dapat menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point untuk rencana
pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan
upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.

10
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus
memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan
yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan
untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya.
Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan.
Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan
standar keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun
tidak boleh mengandung target yang tidak layak. Umpamanya
kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan
kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal
yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai
beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada
upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses

11
 anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan
tantangan yang dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah
sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas
Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang
baik tidak hanya akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan
jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan
kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai
akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
mengahmbat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan.
Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan tersebut
dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun.
Schedule (jadwal) dapat dibuat time table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi dari Schedule (jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu
berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka

12
 acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalaah bagaimana melakukan pencatatan
keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun
waaktu (kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat
instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah:
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP
Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.

13
 c.Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang
digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun
SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:
 Kop/Heading SOP
JUDUL
No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman :
Nama Kepala PKM
NIP
PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Contoh :
SUMBERKER

 Komponen SOP
1. Pengertian

2. Tujuan

3.Kebijakan

4.Referensi

5.Langkah-
langkah/Prosedur
6.Diagram Alir (jika
dibutuhkan)
7.Unit Terkait
No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
8.Rekaman Histori
Diberlakukan
Perubahan

d. Petunjuk Pengisian SOP

14
j. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasiadalah nama Puskesmas (Huruf Kapital)
k. Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
b) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
c) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah
daerah.
d) Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
(Huruf Kapital Semua)
e) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut, garis miring (/), SOP
garis datar (-), Ruang/unit kerjagaris miring (/), PKMgaris miring
(/), Bulan dan tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh
Tim Pokja masing – masing dan di laporkan kepada Kepala Tata
Usaha Untuk Di arsipkan.
Contoh : 001/SOP-Far/PKM Sumberker/02-2021
 Nomor SOP : 001
 Ruang/unit kerja : Far.( Farmasi )
 Sop Disahkan : Februari tahun 2021
f) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua
diberi nomor 02, dan seterusnya.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/50.
Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya: SOP.
i) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal di sahkannya SOP
tersebut
j) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala
Puskesmas lengkap dengan nama, gelar dan NIP.
l. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada

15
 bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
No ........ ... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Langkah- langkah/prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
h) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan
revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok:

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian

kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul
sebagai berikut:

o Awal kegiatan:

o Akhir kegiatan:

o Keputusan: Ya Ya
?

Tidak

o Penghubung:

16
 o Dokumen: , Arsip :

m. Tata Cara Pengelolaan SOP:

3) SOP dikelola oleh Unit Tata Usaha.
4) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat
penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel
puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel “ASLI” dan
diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI”
dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing, SOP yang di fotocopy atau di perbanyak dan
di distribusikan atau di kirim ke pihak di luar puskesmas
sumberker di stempel “TIDAK TERKENDALI “, SOP yang telah di
revisi dinyatakan tidak berlaku dan di stempel “KADALUWARSA “
5) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI
Puskesmas.

Ditetapkan di : Biak
Pada Tanggal : 05 Juni 2023

KEPALA PUSKESMAS SUMBERKER

MANFRED ADAM WOMSIWOR

17
18