PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO
Jl.Lintas Lingkar Muara Beliti Desa Sidoharjo Kecamatan Tugumulyo Kode Pos 31662

KEPUTUSAN
KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO
Nomor: 800/ /SK/PKM.L/I/2021

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS L.SIDOHARJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

Menimbang : a. bahwa untuk tata tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan
perkembangan pemerintahan dan pembangunan, perlu
mengatur tata naskah dinas di Lingkungan Puskesmas L.
Sidoharjo;

b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada

huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala BLUD UPT
Puskesmas L.Sidoharjo tentang Tata Naskah Dinas di
Puskesmas L.Sidoharjo;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

2. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2

Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);

3. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten
Musi Rawas (Lembaran Daerah Kabupaten Musi Rawas
Tahun 2016 Nomor 10).

5. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 51 Tahun 2019 Tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
PemerintahKabupaten Musi Rawas

6. Peraturan Bupati Musi Rawas Nomor 41 Tahun 2020 Tentang

Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS
L.SIDOHARJO

KESATU : Tata naskah dinas Puskesmas mengacu pada Peraturan

Bupati Musi Rawas Nomor 51 Tahun 2019 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Musi Rawas.

KEDUA : Jenis Dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya

meliputi :

1. Kebijakan
2. Pedoman/Panduan
3. Kerangka Acuan
4. SOP (Standar Operasional Prosedur)
KETIGA : Keputusan Kepala BLUD UPT Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi Pergantian Kepala Puskesmas

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah dinas terlampir dalam keputusa ini

yang merupakan bagian tidak terpisahkan

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

KECAMATAN TUGUMULYO

IKA PUTRI AGUSTIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L. SIDOHARJO

NOMOR : 800/ /SK/PKM.L/I/2021
TANGGAL : JANUARI 2021
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS L.SIDOHARJO
A. TATA NASKAH DINAS SECARA UMUM
Dokumen menggunakan Kertas HVS Ukuran Legal (Widht : 21,59 cm, Height :
33,0 cm) berat kertas 70 gram dengan margin Left : 3 cm, Right : 2 cm, Top : 2
cm, Bottom : 2,5 cm
Spasi 1,5 dengan pengetikan menggunakan huruf “Bookman Old Style” dengan
ukuran 11
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah peraturan/keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan olwh penanggung jawab maupun pelaksana. Penyusunan
peraturan/surat keputusan harus didasarkan kepada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan,
Kementrian dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Peraturan/Keputusan Kepala UPT Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut atau merupakan
lampiran dari peraturan keputusan
1. Pembukaan :
Format Peraturan/keputusan dapat disusun sebagai berikut :
1. Kop Surat
a. Logo Musi Rawas dan Logo Puskesmas menggunakan warna hitam.
b. Tulisan Pemerintah Kabupaten Musi Rawas, Dinas Kesehatan dan
Puskesmas L.Sidoharjo menggunakan huruf Bookman Old Style dengan
ukuran huruf 14
c. Tulisan alamat puskesmas menggunakan huruf Bookman Old Style
dengan ukuran huruf 9
2. Judul SK menggunakan huruf kapital dan untuk surat keputusan selalu
menggunakan kata BLUD UPT setelah kata Kepala. Contoh Keputusan
Kepala BLUD UPT Puskesmas L.Sidoharjo.
3. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di
Puskesmas L.Sidoharjo.
4. Jabatan pembuatan keputusan ditulis simetris, diletakkan dipinggir serta
ditulis dengan huruf kapital.
5. Konsideran meliputi :
a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan
diletakkan dibagian kiri, konsideran menimbang diawalai
dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan diambil
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil.
b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan membuat keputusan tersebut. Peraturan
perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yan
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan
dibagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1,2, dst.
6. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris ditengah, seluruhnya dengan
huruf kapital serta diletakkan ditengah margin;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri denga
tanda titik koma (;)
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (. )
7. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Ketiga :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

d. Kaki :
 Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang
menanda tangani ditulis tanpa gelar.
e. Penandatanganan :
Peraturan/keputusan kepala puskesmas ditandatangai olek Kepala
Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan :

BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Standar Operasional (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang

dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya,
c. Format SOP
Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan
Format SOP sebagai berikut :
JUDUL

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS Ttd Puskesmas Ika Putri

Agustin
L.
SIDOHARJO

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan
 4. Referensi

5.Alat/Baha
n

6. Prosdur
/Langkah-
langkah

7. Diagram Jika diperlukan

Alir

8. 8. Unit
terkait
9. Dokumen
Terka

d. Petunjuk Pengisian SOP

1. Logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah kabupaten Musi Rawas, nama
organisasi adalah nama puskesmas (Huruf Kapital) dengan ukuran
Tinggi : 2,87 cm, Lebar : 3,06 cm
2. Kotak Heading masing-masing kotak (Puskesmas, judul,SOP,
No.dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbet, ditetapkan Kepala
Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo Pemerintah
daerah.
c. Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya (Huruf
Kapital Semua) dengan ukuran huruf 12
d. No. Dokumen : diisi dengan nomor 440/(nomor urut)/SOP/UKM-
ADMEN-UKP/(bulan)/2018 dengan ukuran huruf 10.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02
dan seterusnya.
f. Halaman : diisi nomor halaman.
g. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (Istilah) yang digunakan
puskesmas misalnya SOP.
h. Tanggal Terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelasnya tanpa gelar.
3. Isi SOP
Isi SOP Adalah sebagai berikut :
a. Pengertian : berisi penjelasan atau definisi.
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP.
d. Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP.
e. Langkah-langkah prosedur. Bagian ini adalah bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan.
f. Diagram Alir/Bagan Alir (flow chart).
1. Diagram Alir makro, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol. Bentuk Balok.

2. Diagram Alir Mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :

 Awal kegiatan

 Akhir Kegiatan

 Keputusan Ya

Tidak
 Penghubung

 Dokumen

 Arsip

g. Unit terkait : berisi unit – unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
h. Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya
dengan SOP tersebut.
4. Tata Cara Pengelolaan SOP
a. SOP dikelola oleh sekretaris akreditasi Puskesmas.
b. setiap pokja menyerahkan SOP yang telah dibuat untuk penomoran,
tanda tangan Kepala puskesmas dan stempel Puskesmas.

Ditetapkan di : Sidoharjo
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS L.SIDOHARJO

KECAMATAN TUGUMULYO

IKA PUTRI AGUSTIN