PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
Jalan Dahlia No. 1 Kota Pematangsiantar Kode Pos 21137
No. Telp: 0622 7356093 Email: kartinipuskes@gmail.com,

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTINI
Nomor : 400/ 51 /ADM / SK/ PK /I /2022

TENTANG

TATA NASKAH DOKUMEN UPTD PUSKESMAS KARTINI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTINI

DINAS KESEHATAN KOTA PEMATANGSIANTAR,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS
KARTINI tentang Tata Naskah Dokumen UPTD PUSKESMAS
KARTINI;
Mengingat : 1. Peraturan Permendagri no 55 tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas di lingkungan Kementerian Dalam Negeri;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80
Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2017 tentang
Pedoman Penyusunan Akreditasi;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTINI

TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS KARTINI.

KESATU : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada pedoman penyusunan

 akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tahun 2022

KEDUA : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1. SK
2. SOP
3. Pedoman
4. Kerangka Acuan Kerja
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.

KEEMPAT : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang

merupakan bagian tidak terpisahkan .

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PEMATANGSIANTAR
pada tanggal : 3 JANUARI 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTINI

ZAKIA HUSNA N., SKM, MKM

NIP. 19790806 200502 2 002
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 400/ /ADM/SK/PK/ I/ 2022
TANGGAL : 3 JANUARI 2022
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN
UPTD PUSKESMAS KARTINI

A. TATA NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM

Dokumen menggunakan kertas Legal ukuran folio 70 gram dengan margin kiri 3 cm, kanan 2
cm, atas 2,5 dan bawah 5,5 cm serta spasi 1,5, dengan pengetikan menggunakan tipe huruf
Times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan
tersebut ( bersifat fleksibel).

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik undang-undang, Peraturan Presiden, Peraturan Pemerintah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan :
a. Judul : Keputusan Kepala UPTD PUSKESMAS KARTINI
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di UPTD PUSKESMAS
KARTINI
c. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, dengan menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
e. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “B” huruf besar;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
 Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.

2. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, perundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani ditulis dengan huruf
kapital.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1).Halaman pertama harus dicantumkan judul, tentang, nomor, tanggal
peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir di cantumkan nama Kepala Puskesmas dengan huruf kapital.
3). Nomor Kepala Lampiran,
Ditulis dalam huruf arial dengan ukuran 11.
 Contoh nomor lampiran
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas KARTINI
Tentang : Uraian……
Nomor : 400/ 51 /ADM / SK/ PK/ I /2022
Tanggal : 3 Januari 2022

C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

Contoh format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
Format Pedoman Manual Mutu
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Profil Puskesmas
C. Visi Misi Puskesmas
D. Struktur Organisasi
E. Lingkup Aplikasi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU
A. Persyaratan Umum
B. Persyaratan Dokumen
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen Mutu
B. Fokus Pelanggan
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan
E. Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang
F. Tinjauan Manajemen
BAB IV PENGELOLAAN SUMBER DAYA
A. Ketersedian Sumber Daya
B. Sumber Daya Manusia
BAB V PENUTUP
D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan khusus yang
merupakan tujuan program. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan tujuan
khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi. Kegiatan pokok
dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan
program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara
melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut:

I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan
A. Tujuan Umum:
B. Tujuan Khusus :
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan dan pelaporan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
g. Jadwal kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di
bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
b. Manfaat SOP adalah :
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.
c. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada
lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang
ada di SOP.
 Format SOP sebagai berikut :
JUDUL

400/ /
No. Dokumen : /SOP/TU
S PK/I/2022
O No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit : / /
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS Zakia Husna N., SKM,MKM
KARTINI NIP. 19790806 200502 2 001

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan Bahan

6. Langkah-langkah

7. Bagan alir

8. Hal-hal yang harus

diperhatikan
9. Unit terkait

10.Dokumen terkait

11.Rekaman Historis Perubahan

No. Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
d. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, tanggal
terbit, Halaman SOP, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya (huruf pertamanya saja yang
kapital)
d) No. Dokumen: diisi dengan 400 garis miring (/)nomor urut garis miring (/) UKP garis miring
(/)SOP garis miring (/)Nama ruangan atau BAB garis miring (/) PK garis miring (/) bulan terbit
garis miring (/) tahun terbit
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen
baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua
diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
(misalnya : halaman pertama : 1/5
h) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas, misalnya : SOP.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ........ ... tentang Pelayanan
Klinis
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
e) Prosedur / Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Bagan Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan
h) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir,
dokumen terkait,
i) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut
j) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol. Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : Arsip :

4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

1) SOP dikelola oleh Admen akreditasi Puskesmas,
2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran, tanda tangan
kepala puskesmas. Fotocopy SOP Kemudian dibubuhkan stempel “KENDALI”. Foto copy
SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di
unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

Ditetapkan di : PEMATANGSIANTAR
pada tanggal : 3 JANUARI 2022

KEPALA PUSKESMAS KARTINI

KOTA PEMATANGSIANTAR

ZAKIA HUSNA N., SKM, MKM

NIP. 19790806 200502 2 002