PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTINI
JALAN DAHLIA NO. 1 PEMATANGSIANTAR

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/07. /SPPD-BOK/ III /2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Penerbit Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala UPTD Puskesmas Kartini

Nama/NIP pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 dinas Jumiana
NIP. 19850515 201001 2 044

3 a. Pangkat dan golongan a.

Penata III/b

b. Jabatan/Instansi b. Perawat Mahir/ Puskesmas Kartini

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Vaksin Di UPTD Instalasi Farmasi Kesehatan DINKES
Pematangsiantar

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Kartini

b. Tempat tujuan b. UPTD Instalasi Farmasi Kesehatan DINKES

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2023

c. Tanggal harus kembali c. 03 Maret 2023

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2
3
4
5

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar
b. Akun b. 1.02.02.2.02.25 .5.1.02.04.01.003

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Pematangsiantar
Pada Tanggal 03 Maret 2023
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

dr. Eva Taruli Siagian

Nip. 19800307 201101 2 007
 I. Berangkat dari : UPTD PUSKESMAS KARTINI
(Tempat kedudukan)
Ke UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan

Pada tanggal 03 Maret 2023

Diketahui Oleh:
kepala Puskesmas kartini

Zakia H Nasution, SKM, MKM

NIP.19790806 200502 2 001

II.Tiba di UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Berangkat dari UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Pada tanggal 03 Maret 2023 Ke : Puskesmas
Kepala UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Pada tanggal 03 Maret 2023
Kota Pematang Siantar Kepala UPTD Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kota Pematang Siantar

Junus Peber,S.Farm.Apt Junus Peber,S.Farm.Apt

NIP.19850207 200903 1 004 NIP.19850207 200903 1 004

III.Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

IV.Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

V.Tiba di Berangkat dari

Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

VI.Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Tempat kedudukan : UPTD Puskesmas Kartini atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan Jabatan
Pada tanggal 03 Maret 2023 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) (PPTK)

dr. Eva Taruli Siagian dr. Eva Taruli Siagian

Nip. 19800307 201101 2 007 Nip. 19800307 201101 2 007
VII. CATATAN LAIN-LAIN :
VIII. PERHATIAN :
PPK dan PPTK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta Bendahara Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dari ke alpaannya.
: Kel Simarito Berangkat dari : Kel Simarito
: 'November 2021 Ke : Puskesmas
: Kel Simarito Pada tanggal : 'November 2021
Kepala : Kel Simarito

Mardalina Bintang Mardalina Bintang

NIP.19650818 198903 2 002 NIP.19650818 198903 2 002

: Kel .Sipinggol-pinggol Berangkat dari : Kel .Sipinggol-pinggol

: 'November 2021 Ke : Puskesmas
: Kel .Sipinggol-pinggol Pada tanggal : 'November 2021
Kepala : Kel .Sipinggol-pinggol

Christianto Silalahi, S.IP, M.Si Christianto Silalahi, S.IP, M.Si

NIP. 19880411 200701 1 002 NIP. 19880411 200701 1 002