PEMERINTAH KABUPATEN PATI

PUSKESMAS KAYE PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN N
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17, Kode Pos : 59171
Telepon : 081327630026, email: puskesmaskayen @yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. INDRI KURNIA SARI

NIP : 19780428 200801 2 015

Pangkat/ Golongan : Penata / III c

Jabatan : Kepala Puskesmas Kayen

MEMERINTAHKAN

Kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT GOL RUANG JABATAN

Koordinator
1 Mukhayanah 197705132007012011 Penata / III c
Imunisasi

Untuk melakukan Kegiatan Survelans kejadian ikutan pasca imunisasi ( KIPI ) Pelaksanaan
imunisasi bulan April 2023

Hari : Selasa
Tanggal : 18 April 2023
Tempat : Desa Kayen

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : 18 April 2023
Kepala Puskesmas Kayen

dr. INDRI KURNIA SARI

NIP :19780428 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
PUSKESMAS KAYE PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN N
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17, Kode Pos : 59171
Telepon : 081327630026, email: puskesmaskayen @yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kayen

2. Nama Pegawai yang diperintah Mukhayanah

3. a. Pangkatn dan Golongan menurut PP Penata / III c

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan Koordinator Imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Survelans kejadian ikutan pasca imunisasi
( KIPI ) Pelaksanaan imunisasi bulan April
2023
5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kayen
b. Tempat tujuan Desa Kayen
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari
b. Tanggal haruskembali 18 April 2023
18 April 2023
c. Tanggal haruskembali

8. Pengikut -
9. PembebananAnggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan lain-lain -

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : 18 April 2023

Kepala Puskesmas Kayen

dr. INDRI KURNIA SARI

NIP :19780428 200801 2 015
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

Nama : Mukhayanah
Satuan Kerja : Puskesmas Kayen

Tempat Tujuan : Desa Kayen

Tanggal Pelaksanaan : 18 April 2023

Maksud Perjalanan Dinas : Survelans kejadian ikutan pasca imunisasi ( KIPI ) Pelaksanaan
imunisasi bulan April 2023

Hasil :

Kesimpulan/ Saran Perbaikan

Mengetahui Pelaksana

_____________________ Mukhayanah
NIP. 197705132007012011

Mengetahui
KepalaPuskesmasKayen

Dr. Indri Kurnia Sari

NIP : 19780428 200801 2 015
 SPPD No. : 090/ /2023
Berangkat dari
(tempat kedudukan : Puskesmas Kayen
Pada tanggal : 18 April 2023
Ke : Desa Kayen
Pelaksana : Mukhayanah

II. Tiba di : Desa Kayen Berangkat : Desa Kayen

dari
Pada tanggal : 18 April 2023 Ke : Puskesmas Kayen
Pada tanggal : 18 April 2023

III. Tiba di : Berangkat :

dari
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat :

dari
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Pati

Pada tanggal : 18 April 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingam jabatan dalam waktu
Yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Kayen

Dr. Indri Kurnia Sari

NIP : 19780428 200801 2015
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.