PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYEN
Jalan Raya Pati Purwodadi Km. 17, Kode Pos 59171
Telepon : 081327630026, email: puskesmas.kayen@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN

KABUPATEN PATI
NOMOR : 440/ 008 / 2017

TENTANG
JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPT PUSKESMAS KAYEN
KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN
KABUPATEN PATI

Menimbang :
a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan tingkat pertama memiliki tugas dan fungsi memberikan pelayanan
kesehatan dasar;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar pusat
kesehatan masyarakat melaksanakan upaya kesehatan wajib dan upaya 1-
2kesehatan pengembangan;
c. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas diperlukan Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Kayen Kabupaten Pati tentang Jenis Pelayanan;

Mengingat :
a. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran
b. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
c. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
d. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 037 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik pratama, Tempat praktik mandiri Dokter dan tempat praktik
mandiri Dokter gigi
 i. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 / 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada jaminan Kesehatan nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN KABUPATEN PATI

TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN DI UPT
PUSKESMAS KAYEN

KESATU : Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas;

KEDUA : Jenis pelayanan ini dibagi menjadi Upaya Kesehatan Perorangan Wajib, Upaya
Kesehatan Masyarakat Wajib, Upaya Kesehatan Pengembangan dan Jaringan
Pelayanan Puakesmas;

KETIGA : Kegiatan Pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan

yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini;

KEEMPAT : Bukti pelaksanaan jenis-jenis pelayanan didokumentasikan oleh unit kerja

penyelenggaraan pelayanan;

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PATI
Pada tanggal : 2017

KEPALA PUSKESMAS KAYEN

KABUPATEN PATI

ACHMAD NADLIR, SKM,M.Kes

Pembina
NIP. 19610313 198303 1 018
Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN KABUPATEN PATI
NOMOR : 440 / 008 / 2017
TANGGAL : 2017

PENETAPAN JENIS-JENIS PELAYANAN

NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN WAJIB
1. Pelayanan Pendaftaran Pendaftaran pasien
Koordinator : Sucipto
HP. 089668636489
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum Pengobatan, KIR Haji, KIR Kesehatan, Konsultasi,
Koordinator : dr. Indri Kurnia Sari Rujukan
HP. 081215789859

3. Pelayanan KIA / KB a. KIA : Pemeriksaan ANC, Pelayanan MTBS,

Koordinator : Noorhidayati SDIDTK (Stimulasi Deteksi Intervensi Dini
HP. 081325461070 Tumbuh Kembang), Catin, Konseling,
Pelayanan Nifas, Pemeriksaan IVA, Rujukan
b. KB : Implant, IUD, Suntik, Pil, kondom,
Konseling KB

4. Pelayanan Imunisasi Imunisasi Anak, Imunisasi Catin, Imunisasi WUS

Koordinator : Mukhayanah (Wanita Usia Subur), Imunisasi Bumil, BIAS,
HP. 081326211068
5. Konseling Gizi Konseling Gizi, Konseling Menyusui
Koordinator : Syaiful Bachri
HP. 081325538286
6. Pelayanan Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
Koordinator : Candra Rosanti
HP. 085641001765
7. Pelayanan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Gigi, Pengobatan, Konsultasi,
Koordinator : drg. Sri Surtini Penambalan Gigi, Pencabutan Gigi, Rujukan
HP. 081326175922
8. Laboratorium Darah rutin (Hb, Leukosit, Trombosit, Haemtokrid,
Koordinator : Hardi Widiarjoso Laju Endap Darah, Golongan darah), Kimia Darah
HP. 081325753743 (GDS, asam urat, kolesterol), Urine Makros (warna,
kekeruhan, protein urine, glukosa urine) Urine
Mikros (eritrotit, leukosit, silinder, epitel, kristal,
 bakteri, Tes Kehamilan) Malaria, HBsAg, VCT,
Syphilis, BTA

9. Pelayanan Farmasi Pelayanan resep, Pengambilan Obat, Pelayanan

Koordinator : RPE Wulansari Informasi Obat
HP. 08164247779
10. Pelayanan Kegawatdaruratan Tindakan Kegawatdaruratan
Koordinator : dr. M. Wakhyudin
HP. 081325277582
11. Pelayanan Mampu Persalinan Persalinan, Perawatan nifas, dan Rujukan
Koordinator : Sukari
HP. 081325611156
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT WAJIB
1. Promosi Kesehatan a. UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)
Koordinator : Supriyanto b. UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah)
HP. 082242191143 c. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
d. UKBM (Upaya kesehatan Berbasis Masyarakat)
e. Penyuluhan dalam gedung

2. Kesehatan Lingkungan Inspeksi Tempat-tempat umum / Tempat

Koordinator : Candra Rosanti Pengolahan Makanan, Survelans kualitas air,
HP. 085641001765 Pemeriksaan rumah sehat, STBM, Pembinaan
TTU / TPM, Kampanya Higiene dan sanitasi,
Pengelolaan sampah domestic dan limbah B3

3. KIA-KB yang bersifat UKM a. Kesehatan Anak : SDIDTK, Penjaringan

Koordinator : Siti Khalimah b. Kesehatan Remaja : Konseling Remaja
HP.085225147405 c. Kesehatan Ibu : Kunjungan Ibu Nifas,
Kunjungan Ibu Hamil Resiko tinggi, Kelas Ibu
Hamil, Kelas Ibu Balita.
d. Kesehatan Lansia : Senam Lansia, Posyandu
Lansia.

4. Gizi Masyarakat Kunjungan Gizi Buruk, Vitamin A, PMT Ibu Hamil,

Koordinator : Syaiful Bachri PMT Balita Kurang Gizi, Pemeriksaan Garam
HP. 081325538286 Beryodium, Pemberian Tablert Tambah Darah
remaja putri
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Koordinator : Sulistyono Budi
HP. 081228212686
a. TB/ Kusta : Pengobatan, Survey Kontak,
Kunjungan / Pelacakan kasus
b. DBD : Penyelidikan Epidemologi, Fogging,
Abatisasi, Pemantauan jentik berkala.
c. Leptospirosis: Penyelidikan Epidemologi
d. Campak: Penyelidikan Epidemologi,
Pengambilan sampel darah
e. ISPA : Pengobatan
f. Diare : Pengobatan, Penyelidikan Epidemologi
g. PTM : Posbindu
h. Prolanis : Edukasi dan senam
i. Filariasis : Pengobatan masal, Penyelidikan
Epidemologi

6. Perawatan Kesehatan Masyarakat Home care, PHN

Koordinator : Zuwariyah
HP. 081390574880
C. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1. Upaya Kesehatan Jiwa Deteksi dini, pembinaan kesehatan jiwa,
Koordinator : Mustari pendampingan rujukan penderita jiwa berat.
HP. 082136856545
2. Lansia Deteksi dini, senam, penyuluhan, konsultasi,
pengobatan
Koordinator : Noorhidayati
HP. 081325461070
D. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
1. Puskesmas Pembantu (Pustu ) Pengobatan umum
Pustu Desa Beketel
koordinator : Warsini
HP. 085225873737
Pustu Desa Pesagi
koordinator : Mustari
HP. 082136856545
Pustu Desa Slungkep
koordinator : Slamet Khawadis
HP. 085290333322
2. Pos Kesehatan Desa (PKD) Pengobatan umum
Koordinator : Salis Diah Rahmawati
HP. 085290665486
3. Puskesmas Keliling ( Pusling ) Pengobatan umum
Koordonator : Ratih Widowati
HP. 082313714616

Ditetapkan di : PATI
Pada tanggal : 2017

KEPALA PUSKESMAS KAYEN

KABUPATEN PATI

ACHMAD NADLIR, SKM,M.Kes

Pembina
NIP. 19610313 198303 1 018
 Lampiran II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN KABUPATEN PATI
NOMOR : 440 / 008 / 2017
TANGGAL : 2017

PENETAPAN JADWAL PELAYANAN

JENIS PELAYANAN JADWAL KETERANGAN

PELAYANAN
Pendaftaran Setiap hari kerja Jam Buka Pendaftaran
Ruang Pelayanan Umum Setiap hari kerja Senin – Kamis : 07.30 – 12.00 WIB
Ruang Pelayanan KIA&KB Setiap hari kerja Jumat : 07.30 – 10.30 WIB
Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut Setiap hari kerja Sabtu : 07.30 – 11.00 WIB
Imunisasi Jam Buka Pelayanan
1. Imunisasi bayi (HB0, BCG, DPT- Setiap hari Jumat Senin – Kamis : 07.30- 14.00 WIB
HB HIB, Campak, Polio, IPV) Jumat : 07.30 – 11.00 WIB
2. Imunisasi Catin / WUS Setiap hari kerja Sabtu : 07.30 – 13.00 WIB
3. Imunisasi Ibu Hamil Setiap hari kerja Syarat Pendaftaran Pasien

4. BIAS Sesuai Jadwal Umum :

- Pasien baru : KK/KTP
- Pasien lama : Kartu identitas
berobat, KK/KTP
Konseling Gizi Setiap hari Jumat BPJS/KIS :
Pelayanan Kesehatan Lingkungan Setiap hari kerja - Pasien baru : Kartu BPJS/KIS
- Pasien lama : Kartu identitas
berobat, Kartu BPJS/KIS
JAMKESDA :
Laboratorium Setiap hari kerja - Pasien baru : Kartu Jamkesda
Farmasi Setiap hari kerja - KK/KTP
Ruang Pelayanan Kegawatdaruratan Setiap hari kerja - Pasien lama : Kartu identitas
Pelayanan Mampu Persalinan 24 Jam Berobat, Jamkesda/KK/KTP
Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Promkes Sesuai Jadwal
2. Kesehatan Lingkungan Sesuai Jadwal
3. KIA/KB Masyarakat Sesuai Jadwal
4. Gizi Masyarakat Sesuai Jadwal
5. P2P Sesuai Jadwal
6. Perkesmas Sesuai Jadwal
7. Kesehatan Jiwa Sesuai Jadwal
Puskesmas Pembantu (Pustu ) Setiap hari kerja
Pos Kesehatan Desa (PKD) Setiap hari senin - Jumat
Puskesmas Keliling ( Pusling ) Setiap hari senin - kamis
Posbindu PTM Sesuai jadwal
Prolanis Setiap tanggal 10,15,22 Khusus Kegiatan Prolanis apabila
tanggal merah bisa berubah, akan
diumumkan di papan pengumuman

Ditetapkan di : PATI
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS KAYEN

ACHMAD NADLIR, SKM,M.Kes

Pembina
NIP. 19610313 198303 1 018
 Lampiran III : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KAYEN KABUPATEN PATI
NOMOR : 440 / 008 / 2017
TANGGAL : 2017

TARIF PELAYANAN UPT PUSKESMAS KAYEN

 
TARIF
BERDASARKAN PERATURAN
BUPATI PATI NOMOR : 41
NO JENIS-JENIS PELAYANAN JADWAL WAKTU TAHUN 2017 TENTANG TARIF
PELAYANAN BADAN
LAYANAN UMUM UNIT
PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS
SENIN – 07.30-12.00
1 PENDAFTARAN
KAMIS WIB Rp. 8500 (*)
07.30-10.30
   
JUMAT WIB Rp. 8500 (*)
07.30-11.00
   
SABTU WIB Rp. 8500 (*)
PELAYANAN PEMERIKSAAN SENIN – 07.30- Selesai
2 UMUM SABTU GRATIS
SENIN –
3 PELAYANAN KEFARMASIAN SABTU 07.30- Selesai GRATIS
PELAYANAN
4 LABORATORIUM SENIN –  
  a. HB SABTU Rp. 5000 (*)
  b. Gula Darah Rp. 10.000 (*)
  c. Kolesterol Rp. 25.000 (**)
  d. Asam Urat 07.30- Selesai Rp. 22.000 (**)
  e. Golongan Darah Rp. 5000 (*)
  f. Test Gravindex Rp. 25.000 (*)
  g. Test protein Urin Rp. 5000 (*)
  h. Rapid test HIV Rp. 70.000 (*)
  i. HbsAg Rp. 30.000 (*)
PELAYANAN KESEHATAN
5 GIGI DAN MULUT  
a. Pembersihan karang gigi
  persektan Rp. 15.000 (*)
b. Pertolongan kecil ( tindakan
  ringan) SENIN - Rp. 15.000 (*)
07.30- Selesai
SABTU
  c. Tumpatan tetap Rp. 25.000 (*)
  d. Tumpatan sementara Rp. 16.000 (*)
  e. Pengobatan urat syaraf Rp. 15.000 (*)
f. Ekstraksi gigi tetap, sulung,
  akar Rp. 15.000 (*)
6 PEMERIKSAAN KESEHATAN SENIN -
CALON PENGANTIN SABTU 07.30- Selesai Rp. 15.000
PEMERIKSAAN KESEHATAN SENIN -
7 CALON HAJI SABTU 07.30- Selesai Rp. 15.000
8 PEMERIKSAAN KESEHATAN SENIN -
UNTUK MELANJUTKAN SABTU 07.30- Selesai Rp. 10.000
 PENDIDIKAN, MELAMAR
PEKERJAAN, LOMBA OLAH
RAGA DLL
9 PELAYANAN KIA & KB      
SENIN -
  a. Pemeriksaan Bayi (MTBS) SABTU 07.30- Selesai GRATIS
SENIN -
  b. Pemeriksaan Ibu Hamil SABTU 07.30- Selesai GRATIS
  c. Pelayanan/ tindakan KB SENIN -  
  - KB Suntik 1 bulan SABTU Rp. 25.000
  - KB Suntik 3 bulan Rp. 20.000 (**)
07.30- Selesai
  - KB Implant (pasang susuk) Rp. 58.000 (**)
  - Lepas Implant (susuk) Rp. 58.000 (**)
  - KB IUD Rp.58.000 (**)
  - Lepas IUD     Rp. 58.000 (**)
  d. Pemeriksaan IVA SELASA 07.30- Selesai Rp. 25.000 (**)
10 IMUNISASI      
  a. Bayi JUMAT 07.30- Selesai GRATIS
SENIN -
  b. Calon Pengantin SABTU 07.30- Selesai GRATIS
11 KONSELING GIZI JUMAT 07.30- Selesai GRATIS
12 PELAYANAN KESEHATAN SENIN -
LINGKUNGAN PUSKESMAS SABTU 07.30- Selesai GRATIS
PELAYANAN SENIN -
13 KEGAWATDARURATAN SABTU 07.30- Selesai  
  Tindakan ringan     Rp. 20.000 (**)
  Tindakan sedang     Rp. 60.000 (**)
PELAYANAN MAMPU
14 PERSALINAN 24 Jam 24 Jam Rp. 770.000 (**)
15 AMBULANCE 24 Jam 24 Jam Rp. 90.000 (**)
Jarak lebih dari 5 km
        Rp.90.000 ditambah 0,5 lt/km

NB : (*) GRATIS BILA PASIEN BPJS PPK KAYEN, PASIEN Non BPJS DENGAN KTP/ KK KAYEN
(JAMKESDA)
(**) GRATIS BILA PASIEN BPJS PPK KAYEN.

Ditetapkan di : PATI
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS KAYEN

ACHMAD NADLIR, SKM,M.Kes

Pembina
NIP. 19610313 198303 1 018