PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026 
59171
email: puskesmas.kayen @yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DR. INDRI KURNIA SARI

NIP : 19780828 200801 2 015

Pangkat/ Golongan : Penata / III c

Jabatan : Kepala Puskesmas Kayen

MEMERINTAHKAN

Kepada :

NO NAMA NIP JABATAN GOLONGAN

1 Siti Khalimah 19750518 200012 2 003 Bidan III c
2 Tri Istiani 19781203 200801 2 005 Bidan III a
3 RPE Wulansari 19700325 199103 1 003 Ass Apoteker III d

Untuk : Pelaksanaan Bintek Bidan Desa / Polindes / PKD di Wilayah Kec. Kayen Tahun 2022
Hari : Rabu
Tanggal : 07 September 2022
Pukul : 08.00 WIB - Selesai
Tempat : Desa Beketel

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : 07 September 2022
Kepala Puskesmas Kayen

DR. INDRI KURNIA SARI

Penata
NIP : 19780828 200801 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17,  081327630026 
59171
email: puskesmas.kayen @yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kayen

2. Nama Pegawai yang diperintah Siti Khalimah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut a.Penata /III C
PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan b.Bidan
c. Tingkat menurut peraturan -
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Bintek Bidan Desa / Polindes / PKD di
Wilayah Kec. Kayen Tahun 2022
5. Alat angkut yang dipergunakan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Kayen
b. Tempat tujuan Desa Beketel
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat 07 September 2022
c. Tanggal harus kembali 07 September 2022
8. Pengikut Tri Istiani, RPE Wulansari
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran BOK 2022
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Pati
Pada Tanggal : 07 September 2022
Kepala Puskesmas Kayen

DR. INDRI KURNIA SARI

Penata
NIP :19780828 200801 2 015
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

Nama : Siti Khalimah

Pangkat/Golongan : Penata /III C
Satuan Kerja : Puskesmas Kayen
Tempat Tujuan : Desa Beketel
Tanggal Pelaksanaan : 07 September 2022
Maksud Perjalanan Dinas : Pelaksanaan Bintek Bidan Desa / Polindes / PKD di Wilayah
Kec. Kayen Tahun 2022

Hasil :

Hambatan :

Usul / saran :

Mengetahui Pelaksana
Kepala Desa Beketel

Siti Khalimah RPE Wulansari

Tri Istiani

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kayen

DR. INDRI KURNIA SARI

Penata
NIP : 19780828 200801 2 015
 SPPD No. :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Puskesmas Kayen
Pada tanggal : 07 September 2022
Ke : Desa Beketel
Pelaksana

Siti Khalimah
NIP. 19750518 200012 2 003
II. Tiba di : Desa Beketel Berangkat dari : Puskesmas Kayen
Pada tanggal : 07 September 2022 Ke : Desa Beketel
Kepala Pada tanggal : 07 September 2022
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kayen

Pada tanggal : 07 September 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingam jabatan dalam waktu
Yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kayen

DR. INDRI KURNIA SARI

Penata / III c
NIP :19780828 200801 2 015

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
mendapat rugi akibatkesalahan, kealpaannya.