SKRINING

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MULIA BARU
Jln.Kepala Pulau Mangku Negeri Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
Email :puskesmasmuliabaru@gmail.com Website:puskesmas-muliabaru.ketapangkab.go.id
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :B/ /TU 094 / VI/2022
Dasar : DPA No. 1.02.02.2.02.21.5.1.02.04.01.0001

Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota,
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Masalah Kesehatan Jiwa (ODMK)
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : Yohanes Donny S.Kep.,Ners
Pangkat/ Gol : PTT Daerah
NIP :
Jabatan : Perawat
2. Nama : Tri Lidyanto A.Md Kep

NIP :
Jabatan : Perawat
3. Nama : Nova Lidiawati S.Kep.,Ners

NIP :
Jabatan : Perawat
Melaksanakan Kegiatan "Skrining Deteksi Kesehatan Jiwa Remaja Sekolah di SMA PL Santo Yohanes
Untuk : dan SMA Anthiokia
Selama 4 (Empat) hari kerja, pada tanggal 6 Juni - 9 Juni 2022
Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal : 4 Juni 2022
Kepala Puskesmas Mulia Baru

Kabupaten Ketapang
Agustina Karlina S.Farm.Apt

NIP. 19810820 200604 2 019
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
Jln. Kepala Pulau Mangku Negeri Kel. Mulia Baru Kec. Delta Pawan Ketapang
Kode Pos 78813 Telp/WA 0895344130090
email :puskesmasmuliabaru@gmail.com Website : puskesmas-muliabaru.ketapang.go.id
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : B/ /TU.094/ VI/2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat Berwenang Memberi Perintah Kepala Puskesmas Mulia Baru
2. Nama Pegawai Yang Diperintah Yohanes Donny S.Kep.,Ners
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No.6 Th.1997 a. PTT Daerah
b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas d. Biasa
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan "Skrining Deteksi
Kesehatan Jiwa Remaja Sekolah di Wilayah Kerja
Puskesmas"
5. Alat Angkutan Yang Dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru
b. Tempat Tujuan b. SMA PL Santo Yohanes dan SMA Antiokia
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 6 Juni 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 9 Juni 2022
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.
10.Keterangan Lain-lain
Ditetapkan di : KETAPANG
Pada Tanggal 4 Juni 2022
KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU

Kabupaten Ketapang

NIP. 19810820 200604 2 019
SPPD No. : B/ /TU 094/ VI /2022
I. Berangkat dari : Puskesmas Mulia Baru
Pada tanggal : 6 Juni 2022
Ke : SMA Santo Petrus dan SMA
Antiokia
KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU

NIP. 19810820 200604 2 019
II. Tiba di : SMA Santo Petrus Berangkat dari : SMA Santo Petrus
Pada Tanggal : 6 Juni 2022 Ke : SMA Antiokia
Kepala Sekolah Kepala Sekolah
………………………… ……………………………
III. Tiba di : SMA Antiokia Berangkat dari : SMA Antiokia

Pada Tanggal : 8 Juni 2022 Ke : Puskesmas Mulia Baru
Kepala Sekolah Kepala Sekolah
……………………………… …………………………..
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke
Pada tanggal :
V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Pada Tanggal : 10 Juni 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah

Kepala Puskemas Mulia Baru
Kabupaten Ketapang

NIP. 19810820 200604 2 019
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan yang bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaan (pasal 9 dan 10 Peraturan Pemerintah No.15 Tahun 1964 tentang perjalanan Dinas
Dalam Negeri) ( Lembaran Negara tahun 1964, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2548 ).
Ketapang, 7 April 2022
Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas

Kepada:
Yth. Kepala Puskesmas Mulia Baru
di
Ketapang
Bersama ini kami laporkan Pelaksanaan Kegiatan " Home Visit ODGJ Petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas " sebagai berikut:
1. Dasar Penugasan
1. Surat Tugas Kepala Puskesmas No 094 / / TU Tanggal 4 April 2022
2. Nama Petugas
1. Yohanes Donny, S.Kep.,Ners
2. Tri Lidyanto A,Md Kep
3. Nama kegiatan
Pelaksanaan Kegiatan " Home Visit ODGJ Petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas " di Kelurahan Mulia Baru
4. Waktu Kegiatan
5 April 2022 s/d 6 April 2022
5. Hasil Kegiatan :
Dari hasil kunjungan home visit dan PMO pasien jiwa didapat hasil sebagai berikut :
1 Tanggal Nama : Fina
5-Apr-22 Umur : 39 Tahun
Anamnesa : TD. 110/80 mmHg, Pulse. 78 x/m, Resp. 19 x/m, Suhu. 36 °C
pasien tenang, minum obat teratur
Therapy : Inj. Skizonoat 1 Amp
RTL : Melibatkan keluarga dalam pengawasan minum obat
2 Tanggal Nama : Silvianus
6-Apr-22 Umur : 29 Tahun
Anamnesa : TD. 110/80 mmHg, Pulse. 68 x/m, Resp. 20 x/m, Suhu. 36 °C
pasien tenang, minum obat teratur
Therapy : Inj. Skizonoat 1 Amp
RTL : Melibatkan keluarga dalam pengawasan minum obat
6. Penutup
Demikian laporan pelaksanaan tugas ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Petugas Pelaksana
1. Yohanes Donny, S.Kep.,Ners

.............................................
2. Tri Lidyanto A,Md Kep
.............................................
DOKUMENTASI SKRINING DETEKSI KESEHATAN REMAJA SEKOLAH
TAHUN 2022
NAMA SEKOLAH :
TANGGAL PELAKSANAAN :
A SEKOLAH
BUKTI KAS / BUKU NO. …...................................
Lembar : I,II,III,IV
Kode Rek : 1.02.02.2.02.21.5.1.02.04.01.0001
TANDA PENERIMAAN
SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU KAB. KETAPANG
UANG SEBANYAK : === TIGA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH ===
UNTUK KEPERLUAN : Dibayar Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah Belanja Dalam Rangka Kegiatan
Pelaksanaan "Skrining Deteksi Kesehatan Jiwa Remaja Sekolah di Wilayah Kerja Puskesmas Mulia Baru" Bulan Juni 2022
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Masalah Kesehatan Jiwa (ODMK)
Sesuai rincian terlampir
Jumlah : Rp 360,000
DIBAYAR :
SETUJU DIBAYAR BUKU PEMBANTU
KEPALA PUSKESMAS TGL : Ketapang,Tgl
MULIA BARU NO : YANG MENERIMA,
Agustina Karlina S.Farm.Apt Yohanes Donny S.Kep., Ners, dkk

NIP. 19810820 200604 2 019
DAFTAR TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS BIASA
DALAM RANGKA "Skrining Deteksi Kesehatan Jiwa Remaja Sekolah di Wilayah Kerja Puskesmas"
PUSKESMAS MULIA BARU TAHUN ANGGARAN 2022
PANGKAT/ LAMA TEMPAT TANDA NO. REKENING

NO NAMA / NIP JABATAN NOMOR SURAT TUGAS NOMOR SPPD RINCIAN UNIT COST DITERIMA
GOL PERJALANAN TUJUAN TANGAN BANK KALBAR
SMA ST
B/ / TU.094/ VI/ 2022,Tgl B/ / TU.094/ VI/ YOHANES dan
1 Yohanes Donny S.Kep Ners PTT Staf Puskesmas 4 Hari 1 Org x 4 hr x Rp. 60.000 = Rp. 240.000 Rp 240,000
4 Juni 2022 2022,Tgl 4 Juni 2022 SMA ANTIOKIA
SMA ST
2 Tri Lidyanto, A.Md Kep PTT Staf Puskesmas 4 Hari 1 Org x 4 hr x Rp. 60.000 = Rp. 240.000 Rp 240,000
SMA ST
3 Nova Lidiawati, S.Kep, Ners PTT Staf Puskesmas 4 Hari 1 Org x 4 hr x Rp. 60.000 = Rp. 240.000 Rp 240,000
JUMLAH Rp 720,000
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mulia Baru

NIP. 19810820 200604 2 019

SKRINING

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKRINING

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : DPA No. 1.02.02.2.02.21.5.1.02.04.01.0001

2. Nama : Tri Lidyanto A.Md Kep

3. Nama : Nova Lidiawati S.Kep.,Ners

Kepala Puskesmas Mulia Baru

Agustina Karlina S.Farm.Apt

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Mulia Baru

b. Tempat Tujuan b. SMA PL Santo Yohanes dan SMA Antiokia

7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 6 Juni 2022

c. Tanggal Harus Kembali c. 9 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS MULIA BARU

Agustina Karlina S.Farm.Apt

Agustina Karlina S.Farm.Apt

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

III. Tiba di : SMA Antiokia Berangkat dari : SMA Antiokia

IV. Tiba di : Berangkat dari :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Mulia Baru

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pejabat Yang Memberi Perintah

Agustina Karlina S.Farm.Apt

Perihal : Laporan Pelaksanaan Tugas

1. Yohanes Donny, S.Kep.,Ners

Agustina Karlina S.Farm.Apt Yohanes Donny S.Kep., Ners, dkk

PANGKAT/ LAMA TEMPAT TANDA NO. REKENING

Agustina Karlina S.Farm.Apt

Anda mungkin juga menyukai