PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
JL. Jakenan – Jaken Km 1
Telp. (0295) 4749004 email: pkmjakenan@gmail.com

SURAT TUGAS
No : 090/ 2374 /2017

Berdasar surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pati Nomor 005/1610/2017 pada
tanggal 09 Agustus 2017 tentang pertemuan Koordinasi, Sosialisasi K3, UKK bagi
petugas kesehatan Kerja Puskesmas Tingkat kabupaten Pati.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Ali Muslihin, MM
NIP : 19670804 200212 1 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Jakenan
Pangkat/golongan : Pembina / IV a

Memberikan tugas kepada :

Nama : Iin Catur Pamungkas
NIP :19870707 2015 03 2 001
Jabatan : Perawat
Pangkat/Golongan : Pengatur / II C
Untuk Pertemuan Koordinasi, Sosialisasi K3, UKK bagi petugas kesehatan Kerja
Puskesmas Tingkat kabupaten Pati pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Agustus 2017
Jam : 08 .30 WIB s/d selesai
Tempat Tujuan : Aula lantai 2 DKK Pati
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya

Jakenan, 16 Agustus 20172

Kepala UPT Puskesmas Jakenan

dr. Ali Muslihin, MM

NIP. 19670804 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESHATAN
UPT PUSKESMAS JAKENAN
JL. Jakenan – Jaken Km 1
Telp. (0295) 4749004 email: pkmjakenan@gmail.com

Lembar ke :2
Kode No :.........................
Nomor : 090/ 2374 /2017
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 2374 / 2017

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Jakenan

2. Nama / NIP Pegawai yang
diperintahkan mengadakan Iin Catur Pamungkas / NIP. 19870707 2015
perjalanan dinas 03 2001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut Pengatur / II C
PP No 6 Tahun 1997
b. Jabatan Perawat
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Koordinasi, Sosialisasi K3, UKK bagi

petugas kesehatan Kerja Puskesmas
Tingkat kabupaten Pati
5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Jakenan
b. Tempat Tujuan DKK Kabupaten Pati

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal Berangkat 16-08-2017
c. Tanggal harus kembali 16-08-2017

8. Pengikut

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi UPT Puskesmas Jakenan
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.35.12.5.2.2.28.01.15.02
10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkankan di :Pati
Pada Tanggal : 16-08-2017
Kepala UPT Puskesmas
Jakenan
01 Februari 2016

dr . Ali Muslihin, MM
NIP. 19670804 200212 1 005.
 SPPD No. : 090 / 2374 / 2017
Berangkat dari
(tempat kedudukan ): Puskesmas Jakenan
Pada tanggal : 16-08-2017

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Iin Catur Pamungkas

NIP. 19870707 2015 03 2001

II. Tiba di : DKK Kab. Pati Berangkat dari : DKK Kab. Pati
Pada tanggal : 16-08-2017 Ke : Puskesmas Jakenan
Kepala Pada tanggal : 16-08-2017
Kepala

NIP. NIP.

III. Tiba di : uskesmas Berangkat dari :

Pada tanggal :04 - 02 - .20 Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Berangkat dari : Puskesmas

Pada tanggal :04 - 02 - .2016 Ke : Pati
Pada tanggal : 04 - 02 - 2016

V. Tiba kembali di : Puskesmas Jakenan

Pada tanggal : 16-08-2017 Telah diperiksa, dengan
keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT Puskesmas Jakenan

dr.Ali Muslihin,MM
Pembina / IV a
NIP. 19670804 200212 1 005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
 HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

Nama : Iin Catur Pamungkas

Jabatan : Perawat
Tempat Tujuan : DKK Kab. Pati
Tanggal Pelaksanaan : 16-08-2017
Maksud Perjalanan Dinas : Koordinasi, Sosialisasi K3, UKK bagi petugas
kesehatan Kerja Puskesmas Tingkat kabupaten Pati
Hasil yang dijumpai :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Hambatan / Masalah :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Saran – saran :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Yang Dituju Pelapor :

Iin Catur Pamungkas

NIP. 19870707 2015 03 2001
NIP.
Keterangan : Logo untuk SPPD : tidak berwarna
Spasi : 1,5
Jenis Huruf : Arial
Ukuran huruf : 12
KOP Surat : spasi 1
Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN PATI dan DINAS KESEHATAN ukuran 14
UPT PUSKESMAS JAKENAN ukuran 18
Alamat Puskesmas ukuran 12